Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Верхнекамского муниципального округа
от 02.05.2023 N 578

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии
по обеспечению твердым
топливом членов семей
участников специальной
военной операции

                                                                    ФОРМА

                                     АКТ

        комиссионного обследования жилого помещения, расположенного по

                                 адресу:

_________________________________________________________________________

__________________________                      "___" ___________ ____ г.

     (населенный пункт)                                  (дата)

     Комиссия по обеспечению твердым  топливом  членов  семей  участников

специальной военной операции (далее - Комиссия), в составе  председателя/

заместителя председателя ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

при    участии     гражданина, зарегистрированного и проживающего в жилом

помещении

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

Комиссией установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

Печное отопление дровами ________________________________________________

                                (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу: __

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                            (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

________________________ ________________________________________________

        (подпись)                            (Ф.И.О.)

________________________ ________________________________________________

        (подпись)                            (Ф.И.О.)