Приложение N 1. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего года Руководителю

Приложение N 1
к Порядку проведения и проверки
итогового сочинения (изложения)

                           Образец

заявления на участие в итоговом сочинении (изложении)

                        выпускника текущего года

                            Руководителю

                            ____________________________________

                               (образовательной организации)

                            ____________________________________

                            ____________________________________

                            ____________________________________

                            ____________________________________

                         Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

сочинении

изложении

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

Увеличение продолжительности написания итогового сочинения на 1,5 часа

иное (указать при необходимости)

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(-а)

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер

-------------------------------------------------------------------------

                           линия отрыва

                           Уведомление

                   от "____" ______________ 20__ года

     Настоящим подтверждается факт  приема  заявления  о   регистрации на

участие в итоговом сочинении гр. ______________________.

     На итоговое сочинение следует явиться  в  ______________________  по

адресу ______________________, тел. ____________  "__"  "_________"  20__

года не позднее 09:30 часов.

     Дополнительную    информацию     можно             получить на сайте

__________________________ в разделе ____________________.

     Регистрационные    данные    заявления    N         _____________ от

_______________________

     Уполномоченное        лицо        по        приему         заявлений

____________/__________________/