Приложение N 3. Заявление об отказе семьи от установки АПИ

Приложение N 3
к порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей в
местах проживания многодетных
семей и семей, находящихся в
социально опасном положении,
трудной жизненной ситуации на
территории Сысертского городского
округа

                                  Администрация Сысертского городского

                                  округа

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                             (ФИО заявителя)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  паспорт: _____________, выдан _________

                                          (серия и номер)   (дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                           (кем выдан паспорт)

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

отказываюсь от  установки  на  безвозмездной  основе  автономных  дымовых

пожарных  извещателей,  в  целях  обеспечения  пожарной   безопасности  в

принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении, расположенном по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным  законом Российской Федерации от 21 декабря 1994 года N 69-ФЗ

"О пожарной безопасности".

Подпись заявителя ______________________ "___" _____________ 20 ___ г.

Заявление принял "____" _____________ 20 ____ г.

____________________________ ______________ _____________________________

  (должность специалиста)       (подпись)        (инициалы и фамилия)