Приложение N 3. Карта вызова патронажной службы паллиативной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу комитета здравоохранения
Курской области
от 07 мая 2018 г. N 209

Штамп медицинской организации

                                  КАРТА

  Вызова патронажной службы паллиативной медицинской помощи N _________

                     "____" _______________ 20___ г.

     1. Дата: принятия вызова _____________, выезда на вызов ___________,

     2. Адрес вызова ____________________________________________________

     3. Фамилия пациента ____________________, возраст __________________

     4. Повод к вызову __________________________________________________

     5. Вызывает (указать) _______________________,

     6. Уточненные  сведения  о пациенте  (заполняется  по факту  осмотра

пациента):

     7. Жалобы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Объективные данные (подчеркнуть):

     8.1. общее  состояние: удовлетворительное, средней  степени тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое.

     8.2. положение тела: активное, пассивное, вынужденное

     8.3. поведение: спокойное, возбужденное, агрессивное

     8.4. сознание: ясное, ступор, сопор, кома,

     8.5. артериальное давление ___________ мм рт. ст.,

     8.6. тоны сердца: ритмичные, аритмичные, ясные, глухие

     8.7. пульс _________ ударов в минуту

     8.8. асцит:   да,   нет

     8.9. переферические отеки:    да,     нет

     8.10. частота дыхания ____________ в минуту

     8.11. дыхание:  свободное, затрудненное,  везикулярное, ослабленное,

жесткое,  поверхностное,  пуэрильное,   хрипы,  сухие,  влажные,  справа,

слева, шум трения плевры

     8.12. живот:   участвует   в  акте   дыхания,  мягкий,  напряженный,

безболезненный, болезненный в области __________________

     8.13. симптомы раздражения брюшины: нет, да

     8.14. перистальтика: да, нет

     8.15. другие симптомы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.16. глюкометрия __________________________________________________

     9. Диагноз _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Согласие (отказ) от медицинского  вмешательства,  госпитализации

в отделение паллиативной медицинской помощи:

     Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество пациента либо законного представителя,

     соглашаюсь (отказываюсь) от (указать)

_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  в доступной  для  меня  форме   даны  разъяснения  о  возможных

последствиях моего отказа _______________________________________________

                              (указать возможные последствия отказа

_________________________________________________________________________

             от медицинского вмешательства, госпитализации)

     "___" _________ 20___ г. в ________ часов

___________________    __________________________________________________

(подпись врача)        (подпись пациента либо законного представителя)

     11. Оказанная  паллиативная  медицинская  помощь   на  месте  вызова

(подчеркнуть):

     взят на динамическое наблюдение;

     назначены  (выписаны)  наркотические  (психотропные)   лекарственные

препараты;

     направлен(на)  в медицинскую  организацию, оказывающую  паллиативную

медицинскую помощь в стационарных условиях;

     организована консультация  врачом-специалистом  по профилю основного

заболевания и врачами других специальностей (указать) __________________;

     организовано  взаимодействие  с  органами  и  организациями  системы

социального обслуживания;

     даны  рекомендации  родственникам   и  лицам,  осуществляющим  уход,

навыкам ухода;

     проведены иные мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач (фельдшер) _______________            _______________________

                   (подпись)                 (инициалы, фамилия)