Приложение 21. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение 21
к Перечню

(рекомендуемая форма)

                                В избирательную комиссию Амурской области

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление                                

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным  лицом при  проведении  выборов  Губернатора

Амурской области.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения _________ __________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)    (год)

_______________________________________________, _______________________,

   (паспорт или документ, заменяющий паспорт    (серия и номер документа)

       гражданина Российской Федерации)

выдан __________________________________________________________________,

                                    (дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                          занимаемая должность, при их отсутствии -

                                        род занятий)

________________________________________________________________________.

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью  2  статьи  33  Закона  Амурской  области от 26.06.2012 N 64-ОЗ "О

выборах Губернатора Амурской области".

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

Примечание.

Указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.