Приложение 11. Согласие каждого уполномоченного представителя по финансовым вопросам осуществлять указанную деятельность

Приложение 11
к Перечню

(рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                    Амурской области

                                 Согласие

    Я, _________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по  финансовым   вопросам

кандидата при проведении выборов Губернатора Амурской области.

     Сведения о  кандидате,   чьим   уполномоченным   представителем   по

финансовым вопросам я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _________ _______________ ____________ года,

                 (число)      (месяц)        (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                     Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                       документа,

________________________________________________________________________,

          заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

             (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                                         района, города,

_________________________________________________________________________

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

________________________________________________________________________,

номер телефона - _______________________________________________________.

                            (указывается с телефонным кодом)

                                            _____________________________

                                                        (подпись)

                                            _____________________________

                                                       (дата)

Примечание.

Указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.