Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к постановлению
Администрации г.о. Октябрьск
от 16.05.2023 N 409

____________________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

                   от "___" __________ 20____ г.,

                   (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол осмотра

1. Вид муниципального контроля:

____________________________________________________________________

   (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией

                     вид муниципального контроля)

2. Осмотр проведен:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

  (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

   группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

    проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

 объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных

  средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков

   (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если

    известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие

      признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра

             с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

      или наименование организации, их индивидуальные номера

        налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,

    представительств, обособленных структурных подразделений),

   ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта

   контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

____________________________________________________________________

_____________________________________

   (должность, фамилия, инициалы

  специалиста (руководителя группы

   специалистов), уполномоченного

    осуществлять контрольное

            мероприятие)                 ___________________________

                                                  (подпись)

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя *

Отметка о применении или неприменении видеозаписи *

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий