Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
к постановлению
Администрации г.о. Октябрьск
от 16.05.2023 N 409

____________________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

                     от "__" _____________ 20___ г.,

                      (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                      (место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

____________________________________________________________________

    (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией

                     вид муниципального контроля)

2. Опрос проведен:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

      группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных)

    на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

      или наименование организации, их индивидуальные номера

       налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,

     представительств, обособленных структурных подразделений),

  ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта

   контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

____________________________________________________________________

  (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

         проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                       обязательных требований)

Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы

         опрошенного лица)

                                         ___________________________

                                                  (подпись)

_____________________________________

   (должность, фамилия, инициалы

  специалиста (руководителя группы

   специалистов), уполномоченного

    осуществлять контрольное

            мероприятие)                 ___________________________

                                                  (подпись)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления) *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий