Приложение N 4. Форма отчета о работе иммунологической комиссии медицинской организации

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 17 мая 2023 N 221-ОД

Штамп учреждения

здравоохранения

ФОРМА
Отчет о работе иммунологической комиссии
медицинской организации за период
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
детское/взрослое население
(нужное подчеркнуть)

1. Наименование  медицинской  организации,  оказывающей первичную медико-

санитарную помощь детям: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество проведенных заседаний иммунологической комиссии за отчетный

период __________________________________________________________________

3. Общее количество разобранных случаев - ______________________, из них:

- очно __________________________________________________________________

- заочно ________________________________________________________________

4. Общее количество медицинских отводов и отказов от вакцинации, из них

- медицинских отводов ___________________________________________________

- отказов родителей _____________________________________________________

5. Выявленные причины медицинских отводов (общее количество), из них

- заболевания нервной системы ___________________________________________

- аллергологические заболевания _________________________________________

- другие (указать группу заболеваний) ___________________________________

_________________________________________________________________________

6. Выявленные причины отказов от вакцинации (общее количество), из них

- религиозные причины ___________________________________________________

- недоверие к качеству вакцин ___________________________________________

- боязнь осложнений в поствакцинальном периоде __________________________

- убежденность в отсутствии риска заражения инфекционными заболеваниями

_________________________________________________________________________

- другие причины ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Количество снятых медицинских отводов (общее количество), из них

- по  причине  улучшения  состояния  здоровья,  стабилизации  хронических

заболеваний _____________________________________________________________

установление необоснованности медицинского отвода _______________________

_________________________________________________________________________

другие причины (указать) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Количество   детей,    направленных   на   иммунологическую   комиссию

Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Количество разобранных случаев  побочных проявлений  после иммунизаций

(далее - ПППИ) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Подано сообщений на случай ПППИ:

в Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики

_________________________________________________________________________

в Роспотребнадзор _______________________________________________________

11. Количество проведенных занятий с медработниками по иммунопрофилактике

_________________________________________________________________________

12. Количество присутствующих (всего)

врачей __________________________________________________________________

среднего медицинского персонала _________________________________________

13. Количество бесед с родителями:

в детской поликлинике ___________________________________________________

в детском саду __________________________________________________________

в школе _________________________________________________________________

14. Количество передач по иммунопрофилактике (всего):

радио ___________________________________________________________________

ТВ ______________________________________________________________________

15. Количество агитационных листов:

санитарных бюллетеней ___________________________________________________

листовок ________________________________________________________________

статей в газете _________________________________________________________

Председатель иммунологической

комиссии учреждения здравоохранения _____________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

Контактный телефон: _____________________________________________________