Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение 1
к Регламенту

            ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>

В Администрацию Тюменского муниципального района

     Я,_________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)

В лице представителя ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании __________________________________________ <1>,

                            (указывается документ, на основании

                                  которого он действует)

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________.

1. В связи с тем, что доступ в жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

ограничен в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее  возникновения,

прошу предоставить социальную выплату:

а) на наем жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________;

б) на услуги по поиску жилого помещения, оформления договора найма жилого

помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

___________________________________ _____________________________________

  (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

_____________________________________________________________________ <2>

     2.  Сведения  о гражданах, постоянно или преимущественно проживающих

совместно  с  заявителем  в жилом помещении, доступ в которое ограничен в

связи    с  чрезвычайной  ситуацией  или  угрозой  ее  возникновения  (за

исключением сведений о заявителе):

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

     3.  Заявляю,  что  иных  жилых помещений в городе Тюмени и Тюменском

муниципальном  районе,  а также граждане, указанные в пункте 2 настоящего

заявления, в собственности, пользовании не имеем.

     4. Я предупрежден, что социальная выплата не предоставляется:

     -  гражданам,  проживающим  в  жилом  помещении,  доступ  в  которое

ограничен  в  связи с чрезвычайной ситуации или угрозой ее возникновения,

в  случае,  если  на  день  их обращения социальная выплата предоставлена

заявителю;

     -    гражданам,  для  которых  жилое  помещение,  доступ  в  которое

ограничен  в связи с чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения,

а  также  для  совместно  проживающих  с  ним в указанном жилом помещении

гражданам,  не  является  единственным  местом  жительства  на территории

города Тюмени и/или Тюменского муниципального района.

     5.  Обязуюсь  в  случае,  если  после  получения социальной выплаты,

предусмотренной  настоящим  заявлением,  я  и (или) граждане, указанные в

пункте  2  настоящего  заявления, перестанут соответствовать требованиям,

установленным  абзацем  вторым,  третьем  пункта  4  настоящего заявления

(далее  -  требования, а равно изменение условий), обязуюсь не позднее 10

рабочих  дней  со  дня  изменения условий в письменной форме уведомить об

этом    департамент    имущественных    отношений   и  градостроительства

Администрации  Тюменского  муниципального  района  и  обеспечить  возврат

денежных    средств    в    бюджет  Тюменского  муниципального  района  в

соответствии  с  расчетом размера денежных средств, подлежащих возврату в

бюджет  Тюменского  муниципального  района,  представленном департаментом

имущественных  отношений  и  градостроительства  Администрации Тюменского

муниципального района.

     Я    предупрежден,   что  неуведомление  департамента  имущественных

отношений  и  градостроительства  Администрации Тюменского муниципального

района    и    (или)  невозврат  денежных  средств  в  бюджет  Тюменского

муниципального  района  за  период,  начиная  со  дня,  когда  я  и (или)

граждане,    указанные    в  пункте  2  настоящего  заявления,  перестали

соответствовать    требованиям,    являются    основанием  для  отказа  в

предоставлении    мне  и  гражданам,  указанным  в  пункте  2  настоящего

заявления,        последующих    социальных    выплат,    предусмотренных

административным регламентом.

Дата _______________

Подпись ____________

_____________________________

     <*>  Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется

для целей получения социальных выплат, предусмотренных Регламентом.

     <1>  Данные  строки  заполняются  в  случае  обращения представителя

заявителя;

     <2>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации);

_____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка о приеме документов

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ на __________ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется сотрудником Департамента имущественных отношений и

   градостроительства, ответственным за рассмотрение пакета документов)

     Сотрудник  департамента имущественных отношений и градостроительства

Администрации  Тюменского муниципального района проверил пакет документов

на комплектность, на полноту направления запросов и получения ответов

"__" _____________________ 20__ г.

(указывается дата окончания проверки)

__________________________ _________________ ____________________________

        (должность)             (подпись)            (расшифровка)