Приложение Н (обязательное). Заявка на внесение изменений в информацию, содержащуюся в государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД)

Приложение Н
(обязательное)

            Форма заявки на внесение изменений в ЕИБД

                                                      Приложение к письму

                                                     от _______ N _______

                               Заявка

           на внесение изменений в информацию, содержащуюся

           в государственной информационной системе "Единая

        информационная база по реализации мероприятий, связанных

            с обеспечением безопасности донорской крови и ее

           компонентов, развитием, организацией и пропагандой

                донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД)

N п/п	Содержание	Данные организации
1.	Полное официальное наименование организации в соответствии с ЕГРЮЛ
2.	Краткое официальное наименование организации
3.	Юридический адрес организации (включая индекс)
4.	Фактический адрес организации (включая индекс)
5.	Телефон организации
6.	Электронная почта организации
7.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность
8.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
9.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
10.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Инициатор внесения изменений в ЕИБД: ФИО, должность
12.	Телефон инициатора внесения изменений в ЕИБД
13.	Электронная почта инициатора внесения изменений в ЕИБД
14.	Детальное описание изменений, вносимых в ЕИБД, одновременно указываются при технической возможности: - сведения, идентифицирующие записи, в которые вносятся изменения (реестровые номера записей, коды доноров, донаций, анализов, реквизиты документов и пр.); - сведения о текущих значениях записей в ЕИБД и значениях записей после изменения
15.	Описание причин внесения изменений в ЕИБД (при наличии, прилагаются документы, подтверждающие заявку на внесение изменений, снимки экранов и пр.)

_______________________________         _________________________________

 (должность подписавшего лица)          (печать учреждения, подпись, ФИО)