Приложение К (обязательное). Заявка на подключение к государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД) организации, осуществляющей клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов, для взаимодействия без обработки персональных данных

Приложение К
(обязательное)

      Форма заявки на подключение к ЕИБД организации,

   осуществляющей клиническое использование донорской крови

   и (или) ее компонентов, для взаимодействия без обработки

                      персональных данных

                                                      Приложение к письму

                                                 от _________ N _________

                           Заявка

    на подключение к государственной информационной системе

   "Единая информационная база по реализации мероприятий,

 связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее

 компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства

  крови и ее компонентов" (ЕИБД) организации, осуществляющей

     клиническое использование донорской крови и (или) ее

        компонентов, для взаимодействия без обработки

                     персональных данных

N п/п	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Полное официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ
2.	Краткое официальное наименование объекта службы крови
3.	Юридический адрес объекта службы крови (включая индекс)
4.	Фактический адрес объекта службы крови (включая индекс)
5.	Телефон объекта службы крови
6.	Электронная почта объекта службы крови
7.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность
8.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
9.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
10.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность
12.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
13.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
14.	Количество автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "Реципиент"
15.	Состав и технические параметры автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "Реципиент" (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
16.	Перечень и описание общесистемного программного обеспечения и средств защиты информации, установленных на автоматизированных рабочих местах, предназначенных для работы с модулем "Реципиент" (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
17.	Описание размещения автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "Реципиент" (адрес с точностью до строения/корпуса, этаж, номер и/или наименование помещения, назначение помещения, наличие иного компьютерного оборудования в помещении)
18.	Перечень должностных лиц Заявителя, на которых возлагается функция предоставления информации в ЕИБД и которым необходим доступ к модулю "Реципиент" (ФИО, должность)

_______________________________         _________________________________

 (должность подписавшего лица)          (печать учреждения, подпись, ФИО)