Приложение 4. Уведомление о переходе прав на земельный участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка в целях внесения изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                        Главе Администрации МО __________________________

                        _________________________________________________

                                  (наименование застройщика:

                        _________________________________________________

                             полное наименование юридического лица,

                        _________________________________________________

                                         ИНН, ОГРН

                        _________________________________________________

                                  почтовый индекс, адрес, адрес

                                      электронной почты;

                        _________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество<1> - для физического лица,

                                  индивидуального предпринимателя

                        _________________________________________________

                                        ИНН, ОГРНИП<2>

                        _________________________________________________

                                  почтовый индекс, адрес, адрес

                                        электронной почты)

                                 Уведомление

     о переходе прав на земельный участок, права пользования недрами, об

                     образовании земельного участка

           в целях внесения изменений в разрешение на строительство

                          "___" ________ 20___ года

В соответствии  с  частью  21.10  статьи  51  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации настоящим уведомляю о  переходе  прав  на  земельный

участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка

                             (нужное подчеркнуть)

для внесения изменений в разрешение на строительство N __________________

                                      (номер разрешения на строительство)

выданное "_______" __________________ _______ года

          (число)       (месяц)        (год)

со сроком действия до "_______" __________________ _______ года

                       (число)       (месяц)        (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается орган, выдавший разрешение на строительство) для

     строительства, реконструкции объекта капитального строительства

                            (ненужное зачеркнуть)

Наименование объекта ____________________________________________________

                  (в соответствии с утвержденной проектной документацией)

_________________________________________________________________________

Адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

                   (указывается адрес объекта капитального строительства,

                 а при наличии - адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

        в соответствии с государственным адресным реестром с указанием

  реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

     объектов - указывается описание местоположения в  виде  наименований

субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

        Основания внесения изменений в разрешение на строительство<*>

1.	В связи с образованием земельного участка путем объединения земельных участков, в отношении которых или одного из которых выдано разрешение на строительство
1.1.	Реквизиты решения об образовании земельных участков путем объединения земельных участков (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение, в случае если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
2.	В связи с образованием земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство
2.1.	Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указывается номер и дата выдачи, орган, выдавший градостроительный план земельного участка)
2.2.	Реквизиты решения об образовании земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение, в случае если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
3.	В связи с переоформлением лицензии на пользование недрами новым пользователем недр на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами, в отношении которого прежнему правообладателю земельного участка выдано разрешение на строительство
3.1.	Реквизиты решения о предоставления права пользования недрами (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение)
3.2.	Реквизиты решения о переоформлении лицензии на право пользования недрами (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение)
4.	В связи с приобретением права на земельный участок, в отношении которого прежнему правообладателю земельного участка выдано разрешение на строительство
4.1.	Реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок (указывается номер и дата выдачи, кадастровый номер земельного участка)

Интересы застройщика в Администрации МО _______ уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N _______________ от ____________________________________

    (заполняется в случае получения решения лицом, не имеющим права

 представлять интересы юридического лица в соответствии с учредительными

                              документами)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Администрации МО _____
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ/ПГУ ЛО

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

Администрацией МО _________ муниципальной услуги по выдаче  разрешения на

строительство, внесению изменений в разрешение  на  строительство  в  том

числе в связи с необходимостью продления  срока  действия   разрешения на

строительство в соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных Администрация МО ________ вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом  4

части 1 статьи 6 Федерального закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

____________________________________ _________ __________________________

   (должность законного или иного    (подпись)    (расшифровка подписи)

   уполномоченного представителя

  застройщика - юридического лица)

М.П.<**>

_____________________________

     <*>Заполняются те пункты уведомления, на основании которых требуется

внести изменения в разрешение на строительство.

     <**>  Печать  проставляется   в   случае,   если   законодательством

Российской Федерации установлено наличие печати у организации.

     <1> Указывается при наличии.

     <2> Заполняется в случае, если  застройщик  является  индивидуальным

предпринимателем.

_____________________________