Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока его действия

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                    Форма

                        Главе Администрации МО __________________________

                        _________________________________________________

                                  (наименование застройщика:

                        _________________________________________________

                             полное наименование юридического лица,

                        _________________________________________________

                                         ИНН, ОГРН

                        _________________________________________________

                                  почтовый индекс, адрес, адрес

                                      электронной почты;

                        _________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество<1> - для физического лица,

                                  индивидуального предпринимателя

                        _________________________________________________

                                        ИНН, ОГРНИП<2>

                        _________________________________________________

                                  почтовый индекс, адрес, адрес

                                        электронной почты)

                                  Заявление

              о внесении изменений в разрешение на строительство

            в связи с необходимостью продления срока его действия

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________________

                                      (номер разрешения на строительство)

выданное "_______" __________________ _______ года

          (число)       (месяц)        (год)

со сроком действия до "_______" __________________ _______ года

                       (число)       (месяц)        (год)

_________________________________________________________________________

          (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

для строительства, реконструкции объекта капитального строительства______

         (ненужное зачеркнуть)                               (указывается

                                                     наименование объекта

                                                           в соответствии

_________________________________________________________________________

                       с разрешением на строительство)

этап строительства ______________________________________________________

             (указывается в случае выделения этапа строительства)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

            (наименование муниципального района; поселения или городского

                                     округа, улицы, проспекта,

_________________________________________________________________________

            переулка и т.д., кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                      (вид права, на основании которого земельный участок

________________________________________________________________________,

   принадлежит застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем

                               право)

продлив его действие на срок до "_______" _________________ _______ года.

                                 (число)       (месяц)       (год)

Строительство,   реконструкция   объекта    капитального    строительства

начаты "__"_______ 20__ года.

Внесенные    в    проект     организации     строительства     изменения,

устанавливающие  новый  срок  окончания   строительства,   реконструкции,

утверждены застройщиком (техническим застройщиком) "__" _______ 20__ года

(приказ (распоряжение) N _________).

В настоящее время на объекте выполнены __________________________________

                                       (перечисляются фактические объемы

                                              выполненных работ)

Интересы застройщика в Администрации МО _______ уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N _______________ от ____________________________________

______________________________________

       (заполняется в случае получ