Приложение N 5. Заявка для уполномоченного представителя территориального общественного самоуправления на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

Приложение N 5
УТВЕРЖДЕН
распоряжением Департамента
внутренней политики города Севастополя
от 23.05.2023 г. N 25-Р/ОД

Заявка
для уполномоченного представителя территориального общественного самоуправления на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

ТОС "______________________________________________________________________________" (наименование ТОС)
Численность жителей ТОС _____________________________________________________________
Проект ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование проекта)
Проект направлен на решение вопроса местного значения:
(указать вопрос местного значения, на решение которого направлен проект)
Фамилия, имя, отчество участника конкурсного отбора
Дата рождения
Адрес места жительства
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Сайт в сети Интернет (при наличии)
Адрес электронной почты
ИНН (при наличии)
Номер расчетного/лицевого счета (с приложением справки из банка об открытии банковского счета)
Наименование банка
Платежные реквизиты банка: корр. счет БИК ИНН
Юридический адрес банка:
Информация о проекте
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта (указывается период с какого месяца начнется реализация проекта, и каким месяцем закончится)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, в том числе:
- размер гранта на реализацию проекта;
- предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Настоящим подтверждаю:

- отсутствие с моей стороны просроченной задолженности по возврату в бюджет города Севастополя субсидий, грантов, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами города Севастополя, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Севастополя;

- что не нахожусь в процессе банкротства.

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента внутренней политики города Севастополя, зарегистрированного по адресу: г. Севастополь, проспект Октябрьской революции, д. 8, на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной форме, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)), следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- число, месяц, год, место рождения;

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

- адрес персонального сайга физического лица или сайта проекта;

- реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер расчетного счета в банке и его платежные реквизиты;

- фотографии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью участия в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства, при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных. Настоящее согласие дано мною на период проведения конкурса и 3 года после его окончания. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о претенденте на участие в конкурсном отборе на получение гранта в форме субсидий территориальным общественным самоуправлениям по результатам проведения конкурса проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление. в соответствии с Порядком предоставления грантов в форме субсидий территориальным общественным самоуправлениям по результатам проведения конкурса проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление, утвержденным постановлением Правительства Севастополя от 05.05.2023 N 228-ПП, о подаваемых конкурсных материалах, иной информации о соискателе гранта, связанной с конкурсом. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва.

С правилами проведения конкурса проектов территориального общественного самоуправления города Севастополя, порядком проведения конкурса и условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

"___"________ 20___ г.     _______________  _______________________

                              (Подпись)            (Ф.И.О.)