Приложение N 2. Заявление о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Приложение N 2
к административному регламенту

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Фирменный бланк заявителя (при наличии) от ___________N _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды НМУ

Заявитель ______________________________________________________________

(Наименование предприятия, отдельной производственной территории, полное и (если имеется) сокращенное,

_______________________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес _____________________________________________________

Почтовый /фактический адрес _____________________________________________

Телефон/факс/E-mail _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_______________________________________________________________________

ОГРН / ОГРНИП ________________________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН __________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Код и категория объекта, в соответствии со свидетельством о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

_______________________________________________________________________

Прошу согласовать мероприятия по уменьшению выбросов в периоды НМУ, проводимые на источниках объекта НВОС

_______________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на которых проводятся мероприятия)

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

_______________________________________________________________________

Приложение: 1.__________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. Опись представленных документов на ____ л. в ___ экз. (для почтовых отправлений)

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (нужное подчеркнуть):

- документа на бумажном носителе в министерстве;

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметить один из вариантов):

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ __________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

СНИЛС

Руководитель __________________________ _________ ___________________

(Должность) (наименование организации) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. __________________

(дата)

ФИО, телефон исполнителя (контактного лица)