Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок, выявленных в документе, выданном по результатам предоставления государственной услуги по согласованию мероприятий при НМУ

Приложение N 4
к административному регламенту

Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Фирменный бланк заявителя (при наличии) от ___________N _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок, выявленных в документе, выданном по результатам предоставления государственной услуги по согласованию мероприятий при НМУ

Заявитель __________________________________________________________

(Наименование предприятия, отдельной производственной территории, полное и (если имеется) сокращенное,

___________________________________________________________________

либо ФИО индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес _________________________________________________

Почтовый/фактический адрес __________________________________________

Телефон/факс/E-mail _________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

ОГРН / ОГРНИП _____________________________________________________

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН _______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Код и категория объекта, в соответствии со свидетельством о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

___________________________________________________________________

Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки, выявленные в документе, выданном по результатам предоставления государственной услуги по согласованию мероприятий при НМУ для объекта НВОС

___________________________________________________________________

расположенного по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________

(Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок, на которых проводятся мероприятия)

- Перечень допущенных ошибок (опечаток)

Приложение: выданный документ, в котором выявлены ошибки (опечатки).

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

___________________________________________________________________

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) в виде (нужное подчеркнуть):

- документа на бумажном носителе в министерстве;

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметить один из вариантов):

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ __________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

СНИЛС

Руководитель __________________________ _________ ___________________

(Должность) (наименование организации) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. __________________

(дата)

ФИО, телефон исполнителя (контактного лица)