Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению о порядке проведения
схода граждан на территории
населенных пунктов, входящих в
состав Кстовского муниципального
округа Нижегородской области

Главе местного самоуправления

Кстовского муниципального округа

Нижегородской области

Председателю Совета депутатов

Кстовского муниципального округа

Нижегородской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения ___________________________________ схода граждан в населенном пункте

(сроки проведения схода граждан)

(на части территории населенного пункта) __________________________

(указывается название населенного

_______________________________________________________________

пункта либо часть территории населенного пункта)

по вопросу (вопросам) ___________________________________________

"__" _______________ ____ г. в _____ ч. по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

(указывается предлагаемая дата, время и место проведения схода граждан)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность	Дата подписи	Подпись	Подпись, подтверждающая согласие на обработку персональных данных органами местного самоуправления Кстовского муниципального округа
1.
2.
3.
...

Подписной лист удостоверяю

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, собиравшего подписи)

_________________________ (подпись и дата)