Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению экстренной социальной
помощи гражданам, находящимся
в кризисной жизненной ситуации, в случаях,
установленных Правительством
Санкт-Петербурга (Уникальный реестровый
номер - 7800000010000100095)

                                Согласие

                  на обработку персональных данных<1>

Я, ____________________________________________, _______________________,

            (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (место постоянной регистрации)

в лице представителя

_______________________________________________, ________________________,

           (фамилия, имя, отчество)                   (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (место постоянной регистрации)

действующего на основании

_________________________________________________________________________

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения  о  дате  его

выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения об образовании и профессиональной деятельности;

сведения о составе семьи;

сведения о доходах;

сведения об имущественном положении;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

посредством     Санкт-Петербургского      государственного      казенного

учреждения "Многофункциональный центр  предоставления   государственных и

муниципальных Услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций,  участвующих

в предоставлении государственной услуги.

Настоящее согласие выдано сроком на __________________________ и вступает

                                    (срок действия согласия)

в силу с момента его подписания.

Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  любых действий в

отношении персональных данных,  которые   необходимы   для предоставления

государственной   услуги,    включая:  сбор,   запись,    систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление,   изменение),   извлечение,

использование,  передачу  (распространение,    предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие   может   быть  отозвано в любое время на основании  письменного

заявления субъекта персональных данных.

"___" ______________ г. _________________________________________________

        (дата)                      (подпись с расшифровкой)

-----------------------------

     <1>  Заполняется  лицом,   не   являющимся   заявителем,   обработка

персональных    данных    которого    необходима    для    предоставления

государственной  услуги,  если  в  соответствии  с  федеральным   законом

обработка таких  персональных  данных  может  осуществляться  с  согласия

указанного лица.

-----------------------------