Приложение N 6. Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению экстренной социальной
помощи гражданам, находящимся
в кризисной жизненной ситуации, в случаях,
установленных Правительством
Санкт-Петербурга (Уникальный реестровый
номер - 7800000010000100095)

+--------------------+

| Заявление принято  |   В администрацию ________________________________

| __________________ |   района Санкт-Петербурга

|       (дата)       |   от

| и зарегистрировано |   ф. _____________________________________________

| под N ____________ |   И. _____________________________________________

| под N ____________ |   О. _____________________________________________

|                    |   адрес регистрации по месту жительства

+--------------------+   ________________________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес)

                         адрес фактического места проживания

                         ________________________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность, _____________

                                                          (вид документа)

                         серия ________________ N _______________________

                         дата выдачи ____________________________________

                         кем выдан ______________________________________

                         дата рождения __________________________________

                         номер телефона _________________________________

                                             (домашний, мобильный)

                                Заявление

              о предоставлении экстренной социальной помощи

     Прошу предоставить мне (моей семье) экстренную социальную  помощь  в

соответствии  с  главой  33-3  "Экстренная  социальная     помощь" Закона

Санкт-Петербурга "Социальный кодекс  Санкт-Петербурга"  и  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 620 "О мерах по реализации

главы  33-3  "Экстренная  социальная  помощь"   Закона   Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление) в связи ____

_________________________________________________________________________

            (указать вид помощи, описать кризисную ситуацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Моя семья состоит ______ из человек

Сведения о членах семьи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению представлены документы в соответствии с постановлением в

количестве _______ штук (перечислить):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Представленные документы после копирования возвращены.

     Денежные средства прошу перечислить:

1) в кредитную организацию

_________________________________________________________________________

        (реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

     2) через отделение федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

  (реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства)

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю. С порядком

назначения экстренной социальной помощи ознакомлен(а).

"___" _________ 200__г. _____________ ___________________________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)

     Способ получения результата  предоставления  государственной  услуги

(нужное указать):

+-+

+-+  в администрации района ___________________________ Санкт-Петербурга.

+-+

+-+  в  структурном  подразделении  СПб  ГКУ  "Многофункциональный  центр

предоставления государственных  и  муниципальных  услуг"  (далее   - МФЦ)

______________ района Санкт-Петербурга (указывается при подаче запроса  о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ).

+-+

+-+  в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (доменное имя сайта  в

сети   "Интернет" - gu.spb.ru)  (указывается   при   подаче   запроса   о

предоставлении государственной услуги посредством Портала либо через МФЦ).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять   (заполняется   при   подаче   запроса   о   предоставлении

государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал):

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений;

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях.

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

              о принятии заявления о предоставлении экстренной

социальной помощи, предусмотренной главой 33-3 Закона Санкт-Петербурга от

 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов

                          (выдается заявителю)

Заявление и документы ___________________________________________ приняты

                               (фамилия, имя, отчество)

______________________ __________ _________ _____________________________

  (должность лица,       (дата)   (Подпись)     (Расшифровка подписи)

принявшего документы)