Приложение N 5. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 5
к административному регламенту

                                       Руководителю _____________________

                                       __________________________________

                                               (инициалы, фамилия)

                                       От _______________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                               (адрес проживания)

1	Заявление		2	Заявление принято регистрационный номер количество листов заявления количество прилагаемых документов, в том числе оригиналов, копий, количество листов в оригиналах, копиях
	В ______________________________________ (наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)
				ФИО должностного лица подпись должностного лица дата "___" __________ _____ г.
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок				Сооружение		Объект незавершенного строительства
		Здание				Помещение
3.2	Присвоить адрес
	В связи с:
	Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

	Количество образуемых земельных участков
	Дополнительная информация:

     телефон _______________

фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
	дата выдачи:	кем выдан:
	"___" __________ _____ г.

     физическое лицо: ___________________________________________________

     почтовый адрес: ____________________________________________________

     телефон для связи: _________________________________________________

     адрес электронной почты (при наличии): _____________________________

     юридическое  лицо,  в  том  числе орган государственной власти, иной

государственный орган, орган местного самоуправления: ___________________

_________________________________________________________________________

     полное наименование: _______________________________________________

     Вещное право на объект адресации:

     право  собственности  право  хозяйственного  ведения  имуществом  на

объект  адресации  право  оперативного  управления  имуществом  на объект

адресации  право  пожизненно  наследуемого  владения  земельным  участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком.

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
полное наименование:
КПП (для российского юридического лица):		ИНН (для российского юридического лица):
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
	"___" __________ _____ г.
почтовый адрес:	телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9	Примечание:

Лист N _____			Всего листов _____
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись	Дата
		"___" __________ _____ г.
	(подпись) (инициалы, фамилия)
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

_____________________________

^<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

^<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

^<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

^<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

_____________________________

     Примечание:

     Заявление  о  присвоении  объекту адресации адреса или аннулировании

его  адреса  (далее  -  заявление)  на  бумажном  носителе оформляется на

стандартных    листах   формата  A4.  На  каждом  листе  указывается  его

порядковый  номер.  Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах

всего  документа  арабскими  цифрами.  На  каждом листе также указывается

общее количество листов, содержащихся в заявлении.

     Если  заявление  заполняется  заявителем  самостоятельно на бумажном

носителе,  напротив  выбранных  сведений  в  специально  отведенной графе

проставляется знак: "V"

     При  оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его

просьбе    специалистом    органа    местного    самоуправления,   органа

государственной    власти    субъекта    Российской  Федерации  -  города

федерального      значения    или    органа    местного    самоуправления

внутригородского    муниципального    образования    города  федерального

значения,    уполномоченного    законом  указанного  субъекта  Российской

Федерации  на  присвоение  объектам  адресации  адресов, с использованием

компьютерной  техники  могут  быть заполнены строки (элементы реквизита),

имеющие  отношение  к  конкретному  заявлению.  В  этом случае строки, не

подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.