Приложение N 13. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 13
УТВЕРЖДЕНА
приказом
департамента
экономического развития
Костромской области
от 23 мая 2023 г. N 6

                         Типовая форма

            согласия на обработку персональных данных,

   разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных

____________________________________________ серия ____________ N _______

          (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

                                 (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

контактная информация: __________________________________________________

                         (номер телефона, адрес электронной почты или

_________________________________________________________________________

                  почтовый адрес субъекта персональных данных)

действующий(ая) на основании: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                         полномочия представителя)

настоящим даю согласие __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование или Ф.И.О. и адрес оператора; наименование или Ф.И.О.

   и адрес лица, осуществляющего обработку данных по поручению оператора,

                 если обработка будет поручена такому лицу)

на обработку моих персональных данных для  распространения  (персональных

данных моего доверителя) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. субъекта персональных данных, в интересах которого

                        действует представитель)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую   свободно,   своей

волей и в своих интересах (волей и в интересах доверителя).

Согласие дается мною для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечень персональных данных)

     Условия и  запреты  на  обработку  вышеуказанных персональных данных

(ч. 9 10.1 Федерального закона   от 27   июля   2006   года   N 152-ФЗ "О

персональных данных") (нужное отметить):

+--+

|  |  не устанавливаю

+--+

+--+

|  | устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа)  этих

+--+ данных оператором неограниченному кругу лиц

+--+

|  | устанавливаю запрет  на  обработку   (кроме получения доступа)  этих

+--+ неограниченным кругом лиц

+--+

|  | устанавливаю условия обработки  (кроме   получения   доступа)   этих

+--+ неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  только  по  его внутренней сети, обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных: не устанавливаю

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Ознакомлен(а)    о    праве  отозвать  данное  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной (доверителем) в адрес оператора по почте заказным письмом

с уведомлением о вручении либо вручен оператору лично.

    _____________                              __________________________

     (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

                                              "__" __________ 20 __ г.