Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению

В _______________________________________________________________________

        (в отдел муниципальной службы и кадров администрации

                 Серышевского муниципального округа)

От ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                                  (дата рождения)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон ___________________________________

Паспортные данные: серия _____________________ номер ____________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

                            Заявление

                о назначении пенсии за выслугу лет

     В   соответствии  с  Положением  об  условиях,  порядке  назначения,

выплаты,    индексации   и  перерасчета  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,

замещавшим  муниципальные  должности  и осуществлявшим свои полномочия на

постоянной    основе   в  органах  местного  самоуправления  Серышевского

муниципального  округа,  утверждённым  решением Совета народных депутатов

Серышевского муниципального округа  от _________________ N ______,  прошу

назначить мне, замещавшему должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципальной должности)

пенсию    за    выслугу    лет    к  страховой   пенсии    по    старости

(инвалидности),  назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О

страховых  пенсиях"  либо к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с

Законом    Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации).

     При  выезде на постоянное место жительства за пределы муниципального

округа,    замещении    государственной    или  муниципальной  должности,

замещаемой  на постоянное оплачиваемой основе, должностей государственной

службы  Российской  Федерации или должности муниципальной службы обязуюсь

в    установленный    настоящим   Положением  срок  сообщить  об  этом  в

уполномоченный  орган местного самоуправления (отдел муниципальной службы

и кадров администрации Серышевского муниципального округа).

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

_________________________________________________________________________

           (отделение Сбербанка России, коммерческого банка)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

(выплачивать через отделение связи N _______________ по месту жительства).

     К заявлению прилагаю:

     1)  копия документа, удостоверяющего личность заявителя и документа,

подтверждающего    полномочия    представителя  (в  случае  представления

заявления о назначении пенсии и документов представителем заявителя);

     2)  копия  трудовой  книжки  либо  сведения  о трудовой деятельности

заявителя    (при    формировании  сведений  о  трудовой  деятельности  в

электронном виде);

     3)  справка  о  размере  базового денежного вознаграждения (в случае

если  избранная для исчисления пенсии за выслугу лет должность замещалась

лицом в другом органе).

     4)  справка  о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) с

указанием  суммы,  полагающейся в связи с валоризацией пенсионных прав, и

даты ее назначения.

"___" ____________ г.                               _____________________

                                                             (подпись)