Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения бланка запроса

                                        Администрация муниципального

                                        образования "Черняховского

                                        муниципального округа

                                        Калининградской области"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области"

	Общество с ограниченной ответственностью "Лидер"
	(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица N 1111111111111111
от 01.01.2021
	(наименование и реквизиты документа)
Юридический адрес	г. Черняховск, ул. Ленинградская, д. 5, офис 51
Фактический адрес
(если не совпадает с юридическим адресом)

Я, __ Иванов Иван Иванович ________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. (последнее указывается при наличии) заявителя)

Имеющий(ая) паспорт серии 27 01 N 111111, код подразделения 111-111,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" сентября ____ г. ОВД Черняховского района Калининградской

                                    (когда и кем выдан)

области ___________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу г. Черняховск, ул. Калинина, д. 9, кв. 25

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

______________________________, контактный телефон 8-(40141)-111111,

действующий (ая) по доверенности от "01" мая 2021 г. _ N 9 _________

____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

___________________________________________________________________,

 сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

прошу предоставить мне выписку из реестра муниципального   имущества

на объект:

нежилое помещение, г. Черняховск, ул. Октябрьская, д. 1,

____________________________________________________________________

(наименование объекта муниципального имущества и его характеристики,

 позволяющие точно идентифицировать объект (адрес, кадастровый номер

                              и т.д.))

Выписка   из   реестра   муниципального   имущества   муниципального

образования  "Черняховский   муниципальный   округ   Калининградской

области" необходима для представления в Черняховский  городской  суд

Калининградской области

            (организация, куда необходима выписка из реестра)

Приложение: копия технического паспорта объекта

Сведения, необходимые для предоставления  муниципальной   услуги   и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    Черняховского     муниципального     округа     или

подведомственных им муниципальных организациях: ____________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для   предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных     государственных    органов,   органов   местного

самоуправления, подведомственных им  организациях,   участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг: ______________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к   запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

представления запроса эти   документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты
		(направление по электронной почте возможно только после введения цифровой подписи)	(указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь  и   любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц, в   том   числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся  в   информации,

разглашения информации, а также утраты  такой   информации   до   ее

получения,   вызванной    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для  передачи   электронных   сообщений,

и/или каналов электронной   передачи   данных,   не   зависящих   от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах действий программного обеспечения.   Соглашаюсь,   что   на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению   администрации   может

быть направлена дополнительная информация.

_____________________________          __ Иванов И.И. ______________

      (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________