Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для их распространения

Приложение N 4
к Положению
о Знаке "За благотворительность"

                                                       Главе города Ишима

                                        от_______________________________

                                    (ф.и.о. субъекта персональных данных)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                         (контактная информация: номер

                                               телефона, адрес

                                        _________________________________

                                          электронной почты или почтовый

                                                  адрес субъекта

                                        _________________________________

                                                персональных данных)

                               СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

               персональных данных для их распространения

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

      субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

     являющийся  субъектом персональных данных, в соответствии со статьей

10.1  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных",  в  целях  награждения Знаком "За благотворительность", даю свое

согласие  Администрации  города  Ишима,  расположенной по адресу: 627750,

Тюменская    область,    город  Ишим,  улица  Гагарина,  д. 67,  а  также

уполномоченному    на  размещение  на  официальном  сайте  муниципального

образования  городской  округ  город Ишим, в сетевом издании "Официальные

документы  города  Ишима", должностному лицу (лицам) Администрации города

Ишима    (ее    подведомственных   учреждений,  в  том  числе  учреждений

подведомственных  органам  Администрации города Ишима) (далее - Оператор)

на  обработку в форме распространения неограниченному кругу лиц следующих

персональных  данных:  фамилию,  имя,  отчество,  место жительства, место

работы,  должность,  сведения  о полученных наградах, голос, фото и видео

моего  изображения,  путем  размещения  указанных  персональных данных на

следующих    информационных  ресурсах  Оператора:  на  официальном  сайте

муниципального        образования    городской    округ    город    Ишим:

https://www.ishim.admtyumen.ru,  в сетевом издании "Официальные документы

города  Ишима"  http://www.ishimdoc.ru,  в печатном официальном издании -

газете    "Ишимская  правда",  в  буклетах,  альбомах,  иной  печатной  и

полиграфической  продукции,  в  видеоматериалах,  в  социальных  сетях, а

также  вносить  их в электронные базы данных, списки (реестры) и отчётные

формы.  Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)

с  моими  персональными  данными,  в  том  числе биометрическими, включая

сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,  проверку,

распространение,    передачу,    изменение,    использование,   удаление,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение.  Оператор вправе обрабатывать

мои  персональные  данные,  как  автоматизированным  способом,  так и без

применения    такового.  Условия  и  запреты  на  обработку  указанных  в

настоящем   согласии  персональных  данных  (ч. 9  ст. 10.1  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

       не устанавливаю

      устанавливаю   запрет     на   передачу   (кроме    предоставления

доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц

       устанавливаю  запрет  на обработку (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц

       устанавливаю  условия  обработки  (кроме  получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  только  по  его внутренней сети, обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных:

не устанавливаю__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой право в любое время требовать исключения всех

или  отдельных  персональных  данных,  указанных в настоящем согласии, из

числа  тех,  к  которым  предоставлен доступ неограниченному кругу лиц, и

(или) отозвать свое согласие на основании письменного заявления.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я    ознакомлен    с    правами    субъекта    персональных  данных,

предусмотренными  главой  3  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________     _____________      "___" ________ 20 __ г.

 (фамилия, имя, отчество          подпись

  (при наличии) субъекта

   персональных данных)