Приложение N 22. Заявление

Приложение N 22
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 18.05.2023 N 74/423-7

В Избирательную комиссию

Ивановской области

от кандидата на должность

Губернатора Ивановской области

_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктами 1, 3 статьи 15 Закона Ивановской области "О выборах Губернатора Ивановской области" назначаю членом Избирательной комиссии Ивановской области с правом совещательного голоса

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа

______________________________, (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________ (серия)

__________, (номер)

выдан ______________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт)

адрес места жительства _______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

____________________________________________________________________.

улица, дом, корпус, квартира)

(дата)

(подпись)

Примечания.

Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.