Приложение N 4. Акт проверки готовности к отопительному периоду 2023 / 2024 гг. потребителей тепловой энергии и других объектов энергоснабжения городского округа Карпинск

Приложение N 4
к постановлению Администрации
городского округа Карпинск
от 24.05.2023 г. N 809

                                   АКТ

       проверки готовности к отопительному периоду 2023 / 2024 гг.

             потребителей тепловой энергии и других объектов

               энергоснабжения городского округа Карпинск

___________________________                    __________________________

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

Комиссия, образованная распоряжением Главы ___________________ городского

округа от ______________ N ______, в составе:

председатель комиссии - _____________________________ - заместитель главы

Администрации городского округа Карпинск.

члены комиссии:

- ____________________________ - _______________________________________;

      фамилия, имя, отчество                   должность

- ____________________________ - _______________________________________;

      фамилия, имя, отчество                   должность

- ____________________________ - _______________________________________;

      фамилия, имя, отчество                   должность

- представитель Уральского управление Ростехнадзора (по согласованию).

в   соответствии   с   Программой   проведения   проверки   готовности  к

отопительному периоду 2023/2024 годов, утвержденной

_________________________________________________________________________

        (ФИО руководителя (его заместителя) органа, проводящего

             проверку готовности к отопительному периоду)

в период с ___________ г. по ____________ г. в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2010 г. N 190-ФЗ "О теплоснабжении"  провела  проверку

готовности к отопительному периоду

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование предприятия)

                   С проведением проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

               (подпись, расшифровка подписи руководителя

                 (его уполномоченного представителя)

     Проверка готовности к отопительному периоду проводилась в  отношении

следующих объектов:

     1. ________________________________________, расположенный по адресу

Свердловская обл., ______________________________________________________

В ходе проведения проверки готовности к  отопительному  периоду  комиссия

установила:

N п/п	Проверяемые вопросы	Выполнение условия	Примечание
1	2	3	4
Выполнение требований Правил оценки готовности к отопительному периоду, утвержденных приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 12 марта 2013 г. N 103, по оценке готовности к отопительному периоду теплоснабжающих и теплосетевых организаций, а также потребителей тепловой энергии:
1.	Акты промывки теплообменного оборудования тепловых пунктов.	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от ________ промывки теплообменного оборудования, утвержден (указать кем и когда)
2.	Акты промывки систем отопления зданий и сооружений.	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от ________ промывки систем отопления зданий и сооружений (указать кем и когда)
3.	Акты промывки трубопроводов и теплообменного оборудования систем вентиляции	Выполнено / Не выполнено / Не требуется	Акт N ___ от ___________ промывки трубопроводов и теплообменного оборудования систем вентиляции (указать кем и когда).
4.	Акты очистки и промывки дренажей тепловых сетей канальной прокладки (при наличии их в проекте)	Выполнено / Не выполнено / Не требуется	Акт N __ от ________ очистки и промывки дренажей тепловых сетей канальной прокладки (указать кем и когда).
5.	Режимные карты для тепловых пунктов теплопотребляющих установок	Выполнено / Не выполнено	Режимная карта для теплового пункта теплообменного оборудования, расположенного по адресу Свердловская обл., _______________, согласованна (указать кем и когда). утверждена (указать кем и когда).
6.	Годовой план-график ремонта систем теплопотребления	Выполнено / Не выполнено	Годовой план-график ремонта систем теплопотребления, утвержден (указать кем и когда).
7.	Акты приемки оборудования из ремонта с оценками качества отремонтированного оборудования и качества выполнения ремонтных работ.	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от ________ приемки оборудования из ремонта, утвержден (указать кем и когда).
8.	Акты испытания тепловых сетей потребителя на прочность и плотность	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от __________ испытания тепловых сетей потребителя на прочность и плотность, утвержден (указать кем и когда).
9.	Акт о состоянии теплопроводов тепловой сети, принадлежащих потребителю тепловой энергии	Выполнено / Не выполнено	Акт о состоянии теплопроводов тепловой сети, принадлежащих потребителю тепловой энергии, утвержден (указать кем и когда).
10.	Акты осмотра зданий (чердаки, лестничные клетки, подвалы, двери, остекление)	Выполнено / Не выполнено	Акт осмотра здания многоквартирного жилого дома, расположенного по адресу Свердловская обл., _______________, утвержден (указать кем и когда).
11.	Акты проверки готовности индивидуальных тепловых пунктов к отопительному периоду	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от _______ проверки готовности ИТП к отопительному периоду, утвержден (указать кем и когда).
12.	Акты ввода в эксплуатацию приборов учета и акты периодической поверки приборов учета.	Выполнено / Не выполнено	1. Акт N __ от _________ ввода в эксплуатацию приборов учета, утвержден (указать кем и когда).
			2. Акт N __ от _________ периодической поверки приборов учета, утвержден (указать кем и когда).
13.	Акт проверки работоспособности защит систем теплопотребления.	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от _______ проверки работоспособности защит систем теплопотребления, утвержден (указать кем и когда).
14.	Акты проверки состояния трубопроводов, арматуры и тепловой изоляции в пределах тепловых пунктов	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от _______ проверки состояния трубопроводов, арматуры и тепловой изоляции в пределах тепловых пунктов, утвержден (указать кем и когда).
15.	Акт проверки наличия паспортов тепловых энергоустановок, принципиальных схем и инструкций для обслуживающего персонала.	Выполнено / Не выполнено	Акт проверки наличия паспортов тепловых энергоустановок, принципиальных схем и инструкций для обслуживающего персонала, утвержден (указать кем и когда).
16.	Акт присоединения систем теплопотребления к сетям теплоснабжения согласно техническим условиям и условиям договора теплоснабжения	Выполнено / Не выполнено	Акт присоединения систем теплопотребления к сетям теплоснабжения согласно техническим условиям и условиям договора теплоснабжения, утвержден (указать кем и когда).
17.	Акт проверки на плотность оборудования тепловых пунктов	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от________ проверки на плотность оборудования тепловых пунктов, утвержден (указать кем и когда).
18.	Договор теплоснабжения, содержащий разделы по организации контроля режимов потребления тепловой энергии, разделы по организации контроля показателей качества теплоносителя	Выполнено / Не выполнено	Договор теплоснабжения N __ от________ заключен с _________ __________________, утвержден (указать кем и когда).
19.	Акт проверки наличия пломб на расчетных шайбах и соплах элеваторов.	Выполнено / Не выполнено	Акт N __ от _________ проверки наличия пломб на расчетных шайбах и соплах элеваторов, утвержден (указать кем и когда).
20.	Справка о задолженности за поставленные тепловую энергию (мощность), теплоноситель.	Выполнено / Не выполнено	Справка о задолженности за поставленные тепловую энергию (мощность), теплоноситель, выдана (указать кем и когда).
21.	Справка из организации-потребителя о наличии укомплектованного штата ремонтного персонала или договор на техническое обслуживание и ремонт тепловых энергоустановок.	Выполнено / Не выполнено	Справка о наличии укомплектованного штата ремонтного персонала, выдана (указать кем и когда) или договор на техническое обслуживание и ремонт тепловых энергоустановок заключен (указать с кем и когда).
22.	Перечень оборудования тепловых энергоустановок, подлежащего планово-предупредительному ремонту.	Выполнено / Не выполнено	Перечень оборудования тепловых энергоустановок, подлежащего планово-предупредительному ремонт, утвержден (указать кем и когда).
23.	Перечень аварийного запаса расходных материалов и запасных частей.	Выполнено / Не выполнено	Перечень аварийного запаса расходных материалов и запасных частей, утвержден (указать кем и когда).
24.	Справка о параметрах надежности теплоснабжения потребителя тепловой энергии	Выполнено / Не выполнено	Справка о параметрах надежности теплоснабжения потребителя тепловой энергии, выдана (указать кем и когда).

                             Готово/не готово

_________________________________________________________________________

      (готовность/неготовность к работе в отопительном периоде)

Вывод комиссии по итогам проведения проверки  готовности к  отопительному

периоду:

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

         Готово к отопительному периоду ______________________ гг.

Председатель комиссии: _____________________________________________ ФИО.

                              (подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии:        _____________________________________________ ФИО.

                              (подпись, расшифровка подписи)

                       _____________________________________________ ФИО.

                              (подпись, расшифровка подписи)

С актом проверки готовности  ознакомлен,  один  экземпляр  акта  на  руки

получил:

"__" _____________ 20 __ г.

_____________________________________________________/ ____________Ф И О/

    (подпись, расшифровка подписи руководителя (его уполномоченного

       представителя) муниципального образования, теплоснабжающей

  организации, теплосетевой организации, потребителя тепловой энергии,

               в отношении которого проводилась проверка

                  готовности к отопительному периоду)

устранения.