Приложение N 2. Согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 2
к Политике в отношении обработки
персональных данных в Администрации
Петрозаводского городского округа

                                       Главе  Петрозаводского  городского

                                       округа

                                       __________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

     Я, _____________________________________, проживающий(-ая) по адресу

________________________________________________________________________,

паспорт серия ________, номер _______________, выдан ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "___" ___________ ______

года,  в  соответствии  с Федеральным законом Российской Федерации  от 27

июля   2006  года   N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  даю   согласие

Администрации Петрозаводского городского округа  (далее - Администрация),

расположенной  по  адресу:  Республика  Карелия,  г. Петрозаводск,  пр-кт

Ленина, д. 2, на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать третьих лиц)

Следующие персональные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (перечислить категории персональных данных)

а также специальные категории персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (перечислить специальные категории персональных данных)

В целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать цели обработки)

Перечень    допустимых    действий,    осуществляемых   Администрацией  с

персональными данными:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечислить перечень действий (операций) по обработке

                           персональных данных)

Администрация может осуществлять:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (перечислить тип обработки и наличие передачи персональных данных)

 Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение ___________________________________. Действие настоящего согласия

прекращается   досрочно  в  случае,  принятия  Администрацией  решения  о

прекращении    обработки    персональных    данных  и  (или)  уничтожения

документов, содержащих персональные данные.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

"___" __________ 20___ г.    ________________    ________________________

                                 (подпись)            (И.О. Фамилия)