Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта в форме субсидии на реализацию социально значимых проектов

Приложение 1
к Порядку предоставления гранта
в форме субсидии на реализацию
социально значимого проекта
социально ориентированной
некоммерческой организации

Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта в форме субсидии на реализацию социально значимых проектов

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
Взносы учредителей (участников, членов)
Гранты и пожертвования юридических лиц
Пожертвования физических лиц
Средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

Информация
о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Код по ОКВЭД

Наименование вида деятельности, соответствующее коду по ОКВЭД

Информация о проекте

Наименование проекта
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта из иных источников (не менее 30% от общей суммы расходов на реализацию проекта)

Краткое описание
мероприятий проекта, для финансового обеспечения которого запрашивается грант в форме субсидии

Описание
эффекта от реализации проекта (целевые показатели, сопоставимость конечного результата реализации проекта с производимыми на него затратами, социальный эффект)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта в форме субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что на момент подачи заявки некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации и (или) ликвидации, банкротства.

Подтверждаю, что деятельность некоммерческой организации осуществляется на территории Гурьевского муниципального округа.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г. М.П.