Приложение. Форма заявления об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение
к Порядку
оказания бесплатной
юридической помощи
Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
Московской области

Форма
заявления об оказании бесплатной юридической помощи

                                   ______________________________________

                                   (наименование (фамилия, имя, отчество)

                                   участника    государственной   системы

                                   бесплатной    юридической   помощи   в

                                                      Московской области)

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу _______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                   (наименование и  реквизиты  документа,

                                   ______________________________________

                                         удостоверяющего личность)

                                Заявление

                об оказании бесплатной юридической помощи

     В  соответствии  с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ

"О  бесплатной  юридической  помощи  в  Российской  Федерации"  и Законом

Московской  области N 97/2013-ОЗ "О предоставлении бесплатной юридической

помощи  в Московской области" прошу оказать бесплатную юридическую помощь

в виде

_________________________________________________________________________

     (правового    консультирования    в  устной  или  письменной  форме;

_________________________________________________________________________

составления заявлений,    жалоб,    ходатайств  и    других    документов

_________________________________________________________________________

правового  характера; представления интересов    в судах, государственных

_________________________________________________________________________

и  муниципальных  органах, организациях)

по вопросу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В   качестве  подтверждения  моего  права  на  получение  бесплатной

юридической помощи представляю __________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование  и  реквизиты  документа,  подтверждающего   принадлежность

_________________________________________________________________________

гражданина  к  категории  граждан,  имеющих право на получение бесплатной

_________________________________________________________________________

юридической помощи в Московской области)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих (моего доверителя) персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, с  целью  оказания  бесплатной

юридической помощи, в том числе на  направление  запросов  для  получения

сведений и (или) документов, подтверждающих мое (моего доверителя)  право

на получение такой помощи.

____________________                                  ___________________

      (дата)                                               (подпись)