Приложение 2. Форма индивидуального маршрута социализации детей "группы риска"

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
БУ ДО РК "Центр ППМС помощи"

Форма
индивидуального маршрута социализации детей "группы риска"

Исполнители:

психологи ОО, ответственные лица психологических служб (центров) системы образования муниципальных образований и др.

ВАЖНО! Выполняя все нижеуказанные действия, необходимо соблюдать этические нормы и сохранять конфиденциальность информации.

Инструкция: в данном документе представлен перечень категорий, описывающий особенности семейной ситуации и социально-бытовых условий обучающегося, его социально-психологических и индивидуально-психологических характеристик. В случае совпадений - нужные категории подчеркнуть, при необходимости дополнить данные результатами педагогических наблюдений и психологического сопровождения обучающегося.

Для заполнения некоторых данных необходимо получение информации от классного руководителя, социального педагога (при наличии), заместителя директора по воспитательной работе и других преподавателей, при необходимости.

Пересылка материалов только с шифром без указания ФИО обучающегося!!!

Дата начала заполнения маршрута:
Шифр обучающегося:
Пол обучающегося:
Учебное заведение, класс:
Возраст (полных лет):

1. Особенности семейного воспитания и социально-бытовых условий обучающегося:

     Данный    блок    заполняется    социально-психологической   службой

образовательной  организации  общего  образования  на  основе собственных

наблюдений  и  информации, поступившей из органов и ведомств, указанных в

колонке "ответственный".

N п/п	Наименование	Вариации ответа	Ответственный
1.	Социальный статус семьи:	полная/не полная/опекунская/семья беженцев/иммигранты/многодетная/воспит. в гос. учреждениях/приемная семья (нужное подчеркнуть) иное _____________________________________	Орган опеки и попечительства, социально-психологическая служба школы
2.	Если семья не полная, то указать причину:	развод/смерть родителя/мать (отец) - одиночка/отказ от ребенка/лишение род. прав (нужное подчеркнуть) __________________________________________ Имеются ли признаки травмы (по субъективным наблюдениям) Самостоятельно С помощью родителей С помощью психолога Иная помощь: ______________________________ Часы посещения, определенные судом/договоренность при разводе/свободное посещение (хорошие отношения) Другое ____________________________________ Не участвует в воспитании	Орган опеки и попечительства, социально-психологическая служба школы
	Кто: Сколько лет было ребенку и с кем стал проживать:
	Как пережил развод/потерю (смерть родственника):
	Степень и форма участия в воспитании ребенка родителя, не проживающего вместе с ним (при наличии информации):
3.	Количество детей в семье (имя, возраст):		Орган опеки и попечительства, социально-психологическая служба школы
4.	Мать	Мать/мачеха (нужное подчеркнуть) Дата рождения: Уровень образования: высшее/неоконченное высшее/средне-специальное/среднее Место работы: Должность: Национальность: Увлечения (хобби) (при наличии информации):	социально-психологическая служба школы
5.	Отец	Отец/отчим (нужное подчеркнуть) Дата рождения: Уровень образования: высшее/неоконченное высшее/средне-специальное/среднее Место работы: Должность: Национальность: Увлечения (хобби) (при наличии информации):	социально-психологическая служба школы
6.	Кто проживает совместно с семьей обучающегося:	Мама Папа Брат (______ чел.) Сестра (______ чел.) Бабушка (______ чел.) Дедушка (______ чел.) Иные члены семьи (указать кто):	социально-психологическая служба школы
	Кто занимается воспитанием и принимает активное участие:	Мама Папа Бабушка Дедушка Иные родственники (указать кто) Няня Никто
7.	Члены семьи, не проживающие с ребенком, но принимающие активное участие:	Мама Папа Брат Сестра Бабушка Дедушка Тетя Дядя Иные родственники (указать кто) Никто	социально-психологическая служба школы
8.	Жилищные условия обучающегося: (нужное подчеркнуть)	Своя комната Свой угол в комнате, которую делит с братом/сестрой/иными родственниками (указать с кем) Наличие письменного стола/стула/освещения/мебели для хранения личных вещей Дополнительно: ___________________________ ___________________________________________________________________________________	орган управления социальной защитой населения
9.	Тип воспитания в семье и особенности взаимоотношений в семье: (информация указывается на основании собственных наблюдений или по информации от классного руководителя)	Авторитарный (высокий уровень контроля, обязательность выполнения родительских требований, отношения холодные, не доверительные отношения, жестокое обращение) Либеральный (низкий уровень контроля, отношения теплые, попустительский стиль) Индифферентный (равнодушие, отсутствие теплоты, пренебрежительные) Демократичный (основан на авторитете и признании членов семьи, отношения теплые, доверительные, спокойные, дружелюбные) Гиперопекающий Конфликтные Напряженные, без открытого взаимодействия - кто: ________	социально-психологическая служба школы
10.	Отношение ребенка к родителям и стилю семейного воспитания (информация указывается на основании собственных наблюдений или по информации от классного руководителя)	Доброжелательное (любит родителей, хорошо о них отзывается, Пренебрежительное (сторонится общения с ними, не проявляет склонность к переживанию, склонен к постоянным сомнениям по восприятию родителей, не уважает, проявление пассивной агрессии, высказывание негативной оценки в агрессивной форме) Напряженное (боится высказывать свое мнение) Интровертированное (ощущает себя никчемным, беспомощным, склонен к самообвинениям, испытывает чувство вины) Конформное (псевдоидеализация родителей, подстраивание, потребность в принятии одобрения) Иное: _____________________________________ ____________________________________________________________________________________	социально-психологическая служба школы
11.	Семейный досуг обучающегося: (при наличии информации)	Поездки на природу/дачу/к друзьям/родственникам Поездки за границу Организация семейных вечеров/ужинов/игр интеллектуальных/спортивных Нет Иное: ____________	социально-психологическая служба школы
12.	Отношение ребенка к семейному досугу, его реакция: (при наличии информации)	Доброжелательное (с воодушевлением и восторгом, радостью) Нейтральное (безразлично, особо не испытываем эмоций) Негативное (не одобряет и не желает в этом участвовать) Агрессивное (организация провокационных ситуаций, срывов) Иное:	социально-психологическая служба школы
Риски семейного неблагополучия:
13.	Были ли в жизни обучающегося серьезные жизненные потрясения или перемены: (при наличии информации)	Переезд в другой город/страну Разлука с близкими Развод родителей Предательство близкого человека Финансовые трудности семьи Жилищные трудности семьи Госпитализация Социальная изоляция Переживание катастроф (авто/авиа и других) Переживание пожаров/нападений/ограблений/побоев Гонения Утрата близкого человека Причины:	орган управления социальной защитой населения, социально-психологическая служба школы, орган управления здравоохранением
14.	Состоит ли обучающийся/семья на ВШУ (заполняется совместно с ЗДВР или социальным педагогом)		психологическая служба школы
15.	Какие мероприятия в отношении семьи уже реализуются, кем, или совместно с кем?:	Патронаж семьи Занятия и беседы по социально бытовым, правовым и педагогическим вопросам Организация досуга (бесплатные билеты, путевки в лагерь) Консультации по оформлению соц. пакета, пособий Проводятся семейные мероприятия/консультации и групповая работа с семьей Не ведется работа Иное: _____________________________________	орган управления социальной защитой населения, орган, осуществляющий управление в сфере образования

     Дополнительные  сведения при наличии информации в 00 (о суицидальных

попытках,  психических  заболеваниях, употребление ПАВ, иных инцидентов у

обучающегося):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Особенности деятельности, общения и социально-психологического статуса обучающегося в группе сверстников, одноклассников/одногруппников, в образовательной организации, с педагогами

     Данный  блок  заполняется  представителем  социально-психологической

службы образовательной организации общего образования.

1.	Учебное заведение:
	Наличие обязательной школьной формы/цветовой гаммы:
	Соблюдает ли обучающийся данное правило:
2.	Класс (профиль обучения), количество человек в классе:
3.	Общая характеристика отношений в классе:	Положительные (класс дружный, сплоченный, поддерживают друг друга и помогают) Разобщенный (разделен на группы, разобщен, каждый сам по себе) Конфликтный (случаются конфликты по образовательному процессу/по личным вопросам) Агрессивный фон (класс абсолютно не дружный, одноклассники грубые по отношению друг другу, могут "подкалывать" в грубой форме, унижают других одноклассников, имеются признаки травли) Иное: _____________
4.	Отношение классного руководителя (куратора группы) к обучающимся:	Доброжелательное ("свой человек" в классе, ведет активное взаимодействие) Авторитетное (всегда на стороне слабых, выступает защитником, пользуется уважением, всегда пытается конструктивно урегулировать конфликты, нейтрален и объективен в отношении решения конфликтов, беспристрастное отношение) Равнодушное (игнорирует конфликты и проблемы класса, безучастный) Авторитарное (опирается на свое субъективное мнение в решении конфликтов, мнение обучающихся не учитывает, властная позиция) Агрессивное (использует нецензурную лексику) Выборочное отношение к ученикам (выделяет "любимчиков") Иное: _____________
	(из наблюдений педагога-психолога)
5.	Успеваемость обучающегося в школе/колледже	Удовлетворительная (легко справляется с учебой/в случае трудностей, находит конструктивные способы решения/добивается результатов и цели) Есть предметы, которые требуют особого внимания. - Какие: Неудовлетворительные (учится плохо/оценки низкие/не успевает осваивать материал/трудно сосредоточивается/наблюдается синдром "отличника" в ущерб своего психического здоровья (нервозность)) Положительное (есть интерес к учебе/с удовольствием ходит в школу и выполняет задания) Негативное (нет интереса к учебе/пропускает (не/часто) школу без уважительной причины/без справки или выявлены случаи подделывания справки/родительской подписи/не выполняет домашние задания) Неудовлетворительное (быстро устает/учеба дается с трудом/учителя по мнению обучающегося уделяют мало времени его проблемам) Иное: _____________
	Его отношение к учебе:
6.	Типичная модель поведения обучающегося в социуме, в том числе с одноклассниками: (из наблюдений педагога-психолога, классного руководителя)	Конструктивная - "сотрудничество", "компромисс" (лидер/исполнительный, развитое чувство ответственности/стремится улаживать конфликты/отличается выдержкой и самообладанием/доброжелательное отношение к окружающим/в общении открыт) Деструктивная - "соперничество" (непослушный/стремится к расширению и обострению конфликта/негативно оценивает партнеров по взаимодействию/нарушает этику общения/агрессивный/может применять физическое насилие/настороженный, отсутствие доверия к людям) Демонстративный (импульсивный/нарциссическое поведение/дерзкий/контролирующий/нервозность/вспыльчивость/может нарываться на неприятности/провокатор) Конформистская - "приспособление", "уход", "избегание" (ведомый/исполнительный/послушный/покладистый/склонен к уступкам, непоследователен в суждениях/важная оценка и мнение других/старается быть тихим, незаметным/может наблюдаться поведение, связанное с самоповреждением/пассивен/друзей мало или нет/бывает объектом насмешек и травли/аутсайдер в классе) Наблюдения:
7.	Взаимоотношение обучающегося с учителями:	Конструктивное (вежливый/тактичный/сотрудничающий) Деструктивное (грубый/провокационный/игнорирующий//оппозиционная установка по отношению к лицам, олицетворяющим власть) Наблюдения:
8.	Наличие у обучающегося друзей в школе/вне школы и характер их взаимоотношений:	В школе - есть подруга/друг, его (ее) увлечения (при наличии информации): Вне школы - Конструктивное (не испытывает затруднений в общении) Деструктивное (плохо складываются отношения/не может наладить коммуникацию/испытывает трудности в общении с противоположным полом/стеснителен) Негативное отношение (избегает или агрессивно настроен) Иное: _____________
9.	Социальная интеграция (участие в школьных мероприятиях):	Участвует/не участвует/ Какие мероприятия предпочитает: В качестве кого: организатора/артиста/декоратора/музыканта/танцора/певца/иное
10.	Какие внешкольные кружки, секции посещает:	Музыкальная/художественная/театральная школа Общественные мероприятия. Вид: Спортивные секции. Вид: Интеллектуальные кружки. Вид: Кружки по занятию творчеством. Вид: Не посещает Иное: ___________________________________________________ _________________________________________________________

     Дополнительные  сведения  по восприятия внешнего образа обучающегося

и особенностей его взаимодействия с другими

_________________________________________________________________________

3. Индивидуально-психологические особенности обучающегося на основе наблюдения в процессе психологического сопровождения

     Данный  блок  заполняется  представителем  социально-психологической

службы образовательной организации общего образования.

1.	Проявление девиантности (при наличии информации)	Правонарушения (активный негативизм, который выражается в активной борьбе, действиях, сопротивлении/оппозиционная модель поведения/административные правонарушения и преступления/уголовные преступления) Нарушение дисциплины и принятых норм (физические проявления: драки/толкания/иное. Вербальные проявления: обзывания/травля/насмешки/угрозы/импульсивные поступки/иное) Зависимое поведение (алкоголизм/наркомания/курение/иное) Пассивный негативизм-сопротивление (выражение недовольства определенными действиями на словах без активных действий, при этом их выполнение) Иное: ________________
2.	Признаки жестокого обращения и насилия	Закрытая поза, взгляд прикован к полу Старается быть тихим, незаметным Пугается резких звуков Частые жалобы на физические боли (головные боли, боли в животе и т.д.) Прикрывание следов побоев Говорит, что хочет убежать из дома (или были попытки) Прослеживаются в разговоре мысли о самоубийстве Поведение, связанное с самоповреждением
3.	Признаки самоповреждающего поведения (возможно и суицидального поведения)	Порезы/ожоги/шрамы/синяки на разных частях тела Носит одежду с длинными рукавами (всегда их поправляет) Частые жалобы на головные боли Наличии булимии Злоупотребление алкоголем/наркотиками Рискованные поступки и необдуманные действия Намеренное препятствие заживлению ран Беспорядочные половые связи Нахождение в абъюзных отношениях Негативные мысли, носящие суицидальный характер Эмоциональная лабильность (перепады настроения) Разговоры о смерти Иное
4.	Признаки депрессии	Смирился с тем, что жизнь ему не принадлежит и он ей не руководит Снижение аппетита Печаль, плаксивость Моторная заторможенность, замедленность в движении Плохая концентрация Отсутствие энергии и цели в жизни Социальная изоляция Испытывание чувства вины/стыда/грусти/растерянности/иное Очень чувствителен к отказам/неудачам/комментариям/иное Негативные мысли, носящие суицидальный характер Эмоциональная лабильность (перепады настроения) Снижение интереса к ранее любимым занятиям

     Дополнительные  сведения  по  наблюдению  за обучающимся, обобщенный

вывод:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________