Приложение N 7. Примерные медицинские показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии (ТЛТ) в период "терапевтического окна" больным с острым коронарным синдромом

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 24 мая 2023 года N 59-п

Примерные медицинские показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии (ТЛТ) в период "терапевтического окна" больным с острым коронарным синдромом

1. Примерные показания к проведению тромболитической терапии (ТЛТ) при остром коронарном синдроме (ОКС). Подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х отведениях от конечностей в сочетании с болевым синдромом в первые 12 часов после начала ангинозного приступа.

Подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более последовательных грудных отведениях в сочетании с болевым синдромом в первые 12 часов после начала ангинозного приступа.

Острая блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 часов после начала ангинозного приступа.

2. Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии (ТЛТ).

В качестве абсолютных противопоказаний к проведению тромболитической терапии (ТЛТ) следует рассматривать:

ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

повреждения или новообразования центральной нервной ситемы, атрериовенозные мальформации центральной нервной ситемы;

недавняя серьезная травма (хирургическое вмешательство на головном и спинном мозге/травма головы) в течение последних 3 недель, кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей (в течение предыдущего месяца);

известные гемморагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений);

расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);

злокачественные новообразования;

пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.

3. Относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии (ТЛТ).

В качестве относительных противопоказаний к проведению тромболитической терапии (ТЛТ) следует рассматривать:

транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

прием непрямых антикоагулянтов;

стрептококовая инфекция в течение последних 3-х месяцев (в случае использования стрептокиназы);

артериальная гипертензия равно или более 180/110 мм рт.ст. (ТЛТ проводится после нормализации показателей гемодинамики);

беременность и 1-я неделя после родов;

рефрактерная АГ (САД более 180 мм рт.ст. и/или ДАД более 110 мм рт.ст.);

тяжелое заболевание печени;

острый перикардит;

инфекционный эндокардит;

травматическая или длительная сердечно-легочная реанимация;

обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, доказанная ФГДС или медицинскими документами;

хирургические вмешательства в течение последних 3-х недель;

пункция магистральных сосудов в течение последнего месяца;

тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Рекомендации по применению тромболитических препаратов:

тромболитическая терапия должна быть начата в ближайшие 10 минут с момента постановки диагноза.

При отсутствии противопоказаний, невозможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства и сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) у отдельных пациентов с ИМпST (большая зона миокарда под угрозой и/или гемодинамическая нестабильность) для снижения риска смерти рекомендовано проведение тромболитической терапии через 12-24 часа после начала симптомов.

4. Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с ОКС с подъемом сегмента ST тромболитической терапии:

N п/п	Вопрос	ДА	НЕТ
1.	Характерный для ОКС (ИМ) болевой синдром и/или его эквиваленты, продолжающиеся не менее 15-20 мин., но не более 12 часов
2.	Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях
3.	Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было
4.	В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора
5.	Отсутствие ранее перенесенного геморрагического инсульта или нарушения мозгового кровообращения неизвестной этиологии (не подтвержденные КТ, МРТ) любой давности
6.	Отсутствие ишемического инсульта (подтвержденного КТ, МРТ) или транзиторной ишемической атаки в предшествующие 6 месяцев
7.	Отсутствие повреждения ЦНС, или ее новообразования, или артериовенозной мальформации
8.	Отсутствие недавней серьезной травмы/хирургического вмешательства/травмы головы (в течение предыдущих 3 недель)
9.	Отсутствие значимого кровотечения желудочно-кишечного, маточного, но не mensis (в течение последнего месяца)
10.	Отсутствие геморрагического диатеза, отсутствие приема непрямых антикоагулянтов (варфарин)
11.	Отсутствие пункции некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов
12.	Отсутствие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации - САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.)
13.	Отсутствуют данные о тяжелом заболевании печени, инфекционном эндокардите
14.	Отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания
15.	Отсутствие обострения язвенной болезни
16.	Отсутствие расслоения аорты
17.	Отсутствие травматичной или длительной (> 10 мин.) сердечно-легочной реанимации (в течение предыдущих 3 недель)
18.	Время транспотировки в РСЦ (чрескожных коронарных вмешательств - центр) > 30 мин.

Необходимо отметить каждый из показателей, приведенных в таблице.

------------------------------

^* Если отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет", то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного неотмеченного квадратика в столбце "Да" ТЛТ-терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа следует прекратить.

------------------------------