Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

           Заявление о предоставлении государственной услуги

Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление _______

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Паспорт: серия __________ N ______________ Дата выдачи "___" _________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы,

                   номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания __________________________________________________

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

СССР"  утвержденных  образцов  или  удостоверения  о   награждении   лиц,

приравненных  к лицам,  награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный  донор

России"

_________________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)   законного   представителя  или

представителя по доверенности ___________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы,

                       номера дома, корпус, квартиры)

Паспорт: серия _________ N _______________ Дата выдачи "___" _________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Сведения  о  документе, подтверждающем полномочия законного представителя

или, представителя по доверенности ______________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а)  почтовым  переводом;

б)  перечислением  на  личный  счет  лица,  имеющего  право

на  ежегодную  выплату,  открытый  в  кредитной  организации.

Сведения  об  адресе  лица,  имеющего  право  на  ежегодную  выплату, для

почтового  перечисления  в  случае  получения  ежегодной выплаты почтовым

переводом

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы,

                   номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения  о  реквизитах  счета  лица, имеющего право на ежегодную выплату

(номер  счета,  наименование  организации,  банковский  идентификационный

код  (БИК),  идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)) в случае

выплаты на личный счет __________________________________________________

Способ  получения  решения  о  предоставлении (отказе) ежегодной денежной

выплаты (по выбору заявителя) ___________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.

_____________________________                             _______________

подпись заявителя                                        Ф.И.О. заявителя

"___" _________ 20__ г

     Даю  свое  согласие Отделу социальной защиты населения администрации

муниципального  района  "Козельский  район",  расположенному  по  адресу:

г. Козельск,    ул. Б.    Советская,    д. 47,    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________________                             _______________

подпись заявителя                                        Ф.И.О. заявителя