Приложение N 2. Расписка о приеме заявления

Приложение N 2
к Административному регламенту

По результатам проверки полноты и достоверности

представленных заявителем документов заявление принято и

присвоен регистрационный номер

Расписка о приеме заявления
N ___________ от "___" ____________

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

представил в ____________________ по предоставлению государственных услуг

            (наименование ПОО РС (Я))

гражданам непосредственно / посредством почтовой связи / доверенным лицом

(нужное подчеркнуть) на предоставление государственной услуги

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

                   Наименование образовательной организации:

          __________________________________________________________

                         получило нижеследующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Всего принято ________________ документов на ___________ листах.

______________________________________   _________   ____________________

(должность уполномоченного сотрудника,   (подпись)  (расшифровка подписи)

   осуществляющего прием заявления)

"___" ___________ 20___ г.

Заявитель _____________________/ ___________________________/

"___" ___________ 20___ г.