Приложение N 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе для поступления на специальности

Приложение N 1
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ

от гр. __________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей): индекс ______________, адрес __________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес регистрации по месту жительства)

тел. _______________________ e-mail _____________________________________

окончившего(ей) _________________________________________________________

                       (полное наименование учебного заведения)

в ______ году (аттестат (диплом): серия _________ N _____________________

дата выдачи ___/___/___, ______________________________________________),

                          (имеется аттестат и (или) диплом "с отличием")

уровень образования _____________________________________________________

Получил образование в образовательном учреждении иностранного государства

(да, нет) _______________________________________________________________

     Прошу  допустить  меня  к  участию  в  конкурсе  для  поступления на

следующие специальности:

Приоритет	Специальность	Форма обучения	Основание поступления*
1
2
3
4
5

------------------------------

* Б - Бюджетная основа, * ПО - с оплатой стоимости обучения

------------------------------

Прошу учесть наличие индивидуальных достижений __________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документа(ов), подтверждающего наличие достижений)

Прошу учесть наличие договора о целевом обучении ________________________

                                  (реквизиты договора о целевом обучении)

Нуждаюсь в общежитии (да, нет) __________. Иностранный язык ____________.

Основание  для получения  статуса  "лицо с  ограниченными   возможностями

здоровья" (да, нет) ____________________________________________________.

                      (реквизиты документа, подтверждающее данное право)

Необходимо создание спец. условий при  проведении вступительных испытаний

________________________________________________________________ (да/нет)

                      О себе сообщаю следующие сведения:

Паспорт серии ________ N _______ Гражданство ________ Пол _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________ Дата выдачи ___/___/___

Дата рождения ___/___/___ Место рождения ________________________________

Я, ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество абитуриента или законного представителя)

подтверждаю:

- согласие на обработку  полученных  в связи  с приемом в образовательную

организацию персональных данных поступающих;

- ознакомление с лицензией (а также приложениями к ней)  на осуществление

образовательной деятельности ПОО РС (Я);

- ознакомление со свидетельством о  государственной аккредитации (а также

приложениями к нему) ПОО РС (Я);

- ознакомление с датой предоставления оригинала документа  об образовании

в соответствии  с  правилами  приема  на  первый  курс  в  ПОО РС (Я) для

получения образования соответствующего уровня;

- ознакомление с Правилами внутреннего распорядка ПОО РС (Я);

- ознакомление   с   информацией   об  ответственности  за  достоверность

представленных  сведений  и  за  подлинность  документов,  подаваемых для

поступления;

- получение среднего профессионального образования впервые;

- ознакомление с Уставом ПОО РС (Я);

- ознакомление с Правилами  приема в ПОО РС (Я)  (в том числе с правилами

подачи  апелляции  при  приеме  на  специальность,  требующую  проведения

дополнительного вступительного испытания);

- ознакомление с  Положением о  порядке  перевода  студентов ПОО РС (Я) с

платного  обучения   на места, финансируемые  из средств государственного

бюджета (при подаче  заявления  на  места с оплатой стоимости обучения по

договорам с физическими и (или) юридическими лицами);

- ознакомление с основными образовательными программами профессионального

образования соответствующего уровня.

личной подписью   _______________         ______________________ 20___ г.

                     (подпись)              (дата заполнения заявления)