Приложение 2. Заявление о предоставлении денежных выплат на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов (для представителя заявителя)

Приложение 2
к Положению

Образец

                       Руководителю _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                       __________________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении денежных выплат на проезд (кроме такси)

       на городском транспорте, а также на автобусах пригородных

                     и внутрирайонных маршрутов

в _______________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

Представитель ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

действующий в интересах _________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: рабочий ______________________, домашний ______________________

     Прошу ежемесячно производить выплату денежных средств ______________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

на проезд (кроме такси) на  городском транспорте,  а  также на  автобусах

пригородных и внутрирайонных маршрутов на ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию)

с _________________________ 20__ года.

     Денежные  выплаты  на  проезд  прошу  производить путем перечисления

средств  на  лицевой  счет  в  банке,  через почтовое отделение (ненужное

зачеркнуть).

Реквизиты банковского счета или почтового отделения _____________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_______________

   Подпись