Приложение 18

Приложение 18
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

Приложение 35
к приказу Департамента
от 16 февраля 2022 г. N 114

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

АКТ N ______
об ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

______________________________________________________________________

(указывается ФИО, должность)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид КНМ, N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

ссылка на решение/задание/приказ.

от "__" _________ _____г. N документа __________

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КНМ)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены: специалисты:

1) ФИО специалиста, Должность специалиста.

2)

в отношении:

организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес, ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

______________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

по адресу:

Адрес.

______________________________________________________________________

(указывается место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

установлено, что:

доступ в помещения, необходимый для осуществления контрольного (надзорного) мероприятия ограничен, а именно:

Пояснения.

______________________________________________________________________

(указываются пояснения)

контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, а именно:

Пояснения.

______________________________________________________________________

(указываются пояснения)

Приложения:

Наименование документа, "___" ___________ _____г., N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ

______________________________________________________________________

(указываются соответствующие документы)

__________________________________ (указывается должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя, иного должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)

____________________ (подпись)

__________________________________ должность, фамилия, имя, отчество специалиста

____________________ (подпись)

______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего акт об ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия; контактный телефон; электронный адрес (при наличии)

С актом ознакомлен	Дата	_________ (подпись)	____________ (указывается ФИО законного представителя контролируемого лица, должность)
Отказ от ознакомления с актом	Дата	_________ (подпись)	____________ (указывается должность, ФИО должностного лица уполномоченного на проведение КНМ)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления