Приложение 19

Приложение 19
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

Приложение 36
к приказу Департамента
от 16 февраля 2022 г. N 114

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

АКТ N _________
о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия ФИО, Должность.

______________________________________________________________________

(указывается ФИО, должность)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид КНМ, N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

ссылка на решение/задание/приказ.

от "___" _________ ____г. N документа ________

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КНМ)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены: специалисты:

1) ФИО специалиста, Должность специалиста.

в отношении:

организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/фактический адрес, ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации

______________________________________________________________________

Составлен акт о том, что по состоянию на "___" _________ _____г. контролируемым лицом:

Наименование контролируемого лица

______________________________________________________________________

(указывается дата и наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество)

истребуемые документы, материалы, указанные в требовании о представлении документов,

материалов

не представлены.

несвоевременно представлены.

представлены не в полном объеме.

Перечень непредставленных (несвоевременно представленных) документов, материалов:

Перечень.

______________________________________________________________________

(указывается перечень документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации, запрошенных в результате проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложения:

Наименование документа, "__" __________ _____г., N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ

______________________________________________________________________

(указываются соответствующие документы)

__________________________________ (указывается должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя, иного должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)

____________________ (подпись)

______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего акт о непредставлении документов, материалов; контактный телефон; электронный адрес (при наличии)

С актом ознакомлен	Дата	_________ (подпись)	____________ (указывается ФИО законного представителя контролируемого лица, должность)
Отказ от ознакомления с актом	Дата	_________ (подпись)	____________ (указывается должность, ФИО должностного лица органа уполномоченного на проведение КНМ)

__________________________________ Должность, фамилия, имя, отчество специалиста

____________________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления

На основании данного Акта составлен протокол об административном правонарушении в соответствии со ст. 19.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.