Приложение 8

Приложение 8
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Акт (справка)
о проведении профилактического визита N

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Профилактический визит проведен:

1)

______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) лица, уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

При проведении N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид профилактического мероприятия)

На основании:

ссылка на решение/задание/приказ.

от "___" __________ _____ г. N документа _____________

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении профилактического визита/обязательного профилактического визита)

в рамках осуществления вида контроля( надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

В ходе профилактического визита были привлечены:

специалисты:

1) ФИО специалиста, Должность специалиста.

2)

Профилактический визит проведен в отношении: организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/ ИП (ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации)

______________________________________________________________________

Объект контроля:

1) Объект контроля.

______________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

Профилактический визит проведен в форме:

Профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица (объекта контроля)

Дата и время проведения профилактического визита:

"___" _______________ 20__ г.

с ____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

______________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала мероприятия, а также дата и время фактического окончания мероприятия)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

__ час. ___ мин.

______________________________________________________________________

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

Адрес места проведения профилактического визита:

1) Адрес.

2)

______________________________________________________________________

(указывается адрес)

Отношение контролируемого лица к виду субъектов малого и среднего предпринимательства: Среднее предприятие, малое предприятие, микропредприятие, Не относится к малым средним предприятиям.

______________________________________________________________________

(указывается отношение контролируемого лица к виду субъектов малого и среднего предпринимательства: контролируемое лицо относится к средним предприятиям; контролируемое лицо относится к малым предприятиям; контролируемое лицо относится к микропредприятиям; контролируемое лицо не относится к малым и средним предприятиям)

При проведении профилактического визита присутствовал (и):

1) ФИО, Должность руководителя, иного должностного лица.

2)

______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или законного представителя, присутствовавших при проведении профилактического визита)

При проведении профилактического визита совершены следующие действия: информирование, консультирование, сбор сведений.

______________________________________________________________________

(указываются действие/действие, которые проводились в ходе профилактического визита)

Информирование:

1) Обязательные требования.

2)

______________________________________________________________________

(указываются обязательные требования предъявляемые к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска)

Консультирование:

1) Вопросы.

2)

______________________________________________________________________

(указываются вопросы, по которым проводилось консультирование)

Сбор сведений:

1) Документы, находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа, документы, представленные контролируемым лицом, документы, полученные посредством межведомственного взаимодействия.

Сведения о лицензиях, предоставленных контролируемому лицу:

Дата выдачи, N номер лицензии, кем предоставлена, адреса мест осуществления деятельности, Иные (указать источник).

2)

______________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении профилактического визита документы и сведения, в том числе:

1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа;

2) представленные контролируемым лицом;

3) полученные посредством межведомственного взаимодействия;

4) иные (указать источник)

По результатам профилактического визита:

1) Выявлены нарушения обязательных требований. Не выявлены нарушения обязательных требований, Сведения о факте устранения нарушений.

2)

______________________________________________________________________

(указываются результаты проведения профилактического визита)

Контролируемое лицо было предупреждено о проведении обязательного профилактического визита.

"___" _____________ ______г.

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица)

___________________ (подпись)

Приложения:

Наименование документа, "___" ____________ ____г., N ________ документа.

Возможность загрузить файл/документ

_____________________________ (Фамилия, имя, отчество должностного лица, проводившего профилактический визит)

дата _________________ (подпись)

_____________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего акт профилактического визита)

Дата _________________ (подпись)

_____________________________ Должность, фамилия, имя, отчество специалиста

Дата _________________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления