Приложение 9

Приложение 9
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

АКТ ВЫЕЗДНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Выездное обследование проведено:

1)

2)

N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

ссылка на решение/задание/приказ.

от "___" ____________ _____г. N документа __________

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КНМ)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены: специалисты:

1) ФИО специалиста, должность специалиста.

2)

в отношении:

Организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/ ИП (ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации)

Объект контроля:

1) Объект контроля.

______________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

Адрес места проведения мероприятия ___________________________________

Выездное обследование проведено в следующие сроки:

с "___" ____________ _____г., ____ час. _____ мин.

по "___" ______________ _____г., ____ час. _____ мин.

При проведении выездного обследования рассмотрены следующие документы и сведения о контролируемом лице, находящиеся в свободном доступе, а также полученные контрольным (надзорным) органом из иных источников:

1) тип документа (сведения), источник получения, наименование.

2)

При проведении выездного обследования совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) Наименование действия.

2)

в следующие сроки:

с "___" ____________ _____г., ____ час. _____ мин.

по "___" ______________ _____г., ____ час. _____ мин.

по результатам которого составлен:

1) Наименование документа, составленного по результатам проведения действия, дата документа, N _____ документа.

По результатам выездного обследования установлено:

Выводы по результатам проведения выездного обследования.

Приложения:

1) Наименование документа, "___" _____________ _____г., N Номер документа.

________________________ Должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

______________ (подпись)

________________________ Должность, фамилия, имя, отчество специалиста

______________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления