Приложение 20

Приложение 20
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

Приложение 37
к приказу Департамента
от 16 февраля 2022 г. N 114

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Запрос N _______
письменных пояснений (свидетельств), имеющих значение для проведения оценки соблюдения обязательных требований

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

1)

______________________________________________________________________

(указывается ФИО, должность лица, уполномоченных на осуществление контрольного (надзорного) действия)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид КНМ, N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

ссылка на решение/задание/приказ.

от "___" ____________ ______г. N документа _________

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КИМ)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены: специалисты:

1) ФИО специалиста. Должность специалиста.

в соответствии со статьей 79 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

в отношении:

организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/фактический адрес, ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации

______________________________________________________________________

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

______________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

в Срок ____________________ рабочих дней с момента

______________________________________________________________________

(устанавливается срок не менее одного рабочего дня)

получения настоящего запроса представить по адресу:

Личный кабинет ГИС ОК

Личный кабинет mos.ru

Адрес эл. почты

Адрес почтового отправления

письменные объяснения (свидетельства), имеющие значение для проведения оценки соблюдения обязательных требований контролируемым лицом:

по следующим вопросам:

Перечень вопросов.

______________________________________________________________________

(указывается перечень вопросов к контролируемому лицу)

В соответствии со статьей 19.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) за непредставление или несвоевременное представление сведений, а равно представление сведений в неполном объёме или в искажённом виде предусмотрена административная ответственность.

__________________________________ (указывается ФИО, должность лица (лиц), уполномоченных на осуществление контрольного (надзорного) мероприятия)

____________________ (подпись)

__________________________________ Должность, фамилия, имя, отчество специалиста

____________________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении запроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении запроса в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления