Приложение 5

Приложение 5
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

УВЕДОМЛЕНИЕ N ________
о проведении профилактического визита

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должность лица, уполномоченного на проведение профилактического мероприятия))

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

Настоящим уведомляю о проведении профилактического мероприятия в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в отношении:

в отношении:

Организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/ ИП (ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации)

______________________________________________________________________

Профилактический визит будет проводиться по адресу (адресам):

1) адрес.

2)

______________________________________________________________________

(указывается адрес)

Начало профилактического мероприятия в виде профилактического визита:

"___" ___________ _____г., ______ час. _____ мин.

______________________________________________________________________

(указывается дата и время фактического начала профилактического визита)

Окончание профилактического мероприятия в виде профилактического визита:

"____" ______________ _____ г.

______________________________________________________________________

(указывается дата фактического окончания профилактического визита)

Основание для проведения:

По инициативе контролируемого лица (п. 3 ст. 45 248-ФЗ).

Взамен планового КНМ на основании п. 2 постановления N 336.

Программы профилактики

Приложение:

Копия решения/приказа о проведении профилактического визита

от " ____" ____________ _____ г. N документа _________

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КНМ)

на ______ л. в _______ экз.

Прошу руководителя контролируемого лица (юридического лица/индивидуального предпринимателя) лично присутствовать при проведении профилактического меропри