Приложение N 2. Заявление на выдачу дубликата технических условий на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования местного значения Гурьевского муниципального округа

Приложение N 2
к Административному регламенту
от "___" ______ 20___ г. N ___

Форма
заявления на выдачу дубликата технических условий на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования местного значения Гурьевского муниципального округа

                                     Главе администрации Гурьевского

                                               муниципального округа

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                              проживающего по адресу

                                      (фактическое место проживания)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  Паспорт серия _____ номер ________

                                  Выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                  Дата выдачи ______________________

                                  Номер телефона ___________________

                                  Эл./почта ________________________

Заявление

Прошу   выдать   дубликат   ранее   выданных   технических   условий

на присоединение  (примыкание)   к   автомобильной   дороге   общего

пользования местного значения Гурьевского муниципального округа

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(месторасположение объекта, населенного пункта)

выданного _________________________________________________________,

                  (номер и дата выдачи технических условий)

в связи с

____________________________________________________________________

                      (причина запроса дубликата)

"___" ____________ 20___ г.

____________________________ _______________________________________

          Подпись                        Фамилия И.О.

М.П. (для юридического лица)