Приложение N 1. Заявление на подготовку технических условий на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования местного значения Гурьевского муниципального округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
от "___" ______ 20___ г. N ___

Форма
заявления на подготовку технических условий на присоединение (примыкание) к автомобильной дороге общего пользования местного значения Гурьевского муниципального округа

                                     Главе администрации Гурьевского

                                               муниципального округа

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                              проживающего по адресу

                                      (фактическое место проживания)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  Паспорт серия _____ номер ________

                                  Выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                  Дата выдачи ______________________

                                  Номер телефона ___________________

                                  Эл./почта ________________________

Заявление

Прошу выдать технические условия на присоединение (примыкание) моего

земельного участка с кадастровым номером ___________________________

____________________________________________________________________

к автомобильной   дороге   общего   пользования  местного   значения

Гурьевского муниципального округа по адресу

____________________________________________________________________

                     (улица, населенный пункт)

____________________________________________________________________

Мне разъяснено,    что   непредставление   части   вышеперечисленной

информации, или недостоверные данные являются основание для отказа.

Я, __________________________________ даю свое согласие на обработку

персональных данных  (ФЗ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных")

"___" ____________ 20___ г.

____________________________ _______________________________________

          Подпись                        Фамилия И.О.

М.П. (для юридического лица)