Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку средств наружной рекламы

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма
заявления на выдачу разрешения на установку средств наружной рекламы

                                                 Главе администрации

                                   Гурьевского муниципального округа

                                                    Подольскому С.С.

Заявление

на  выдачу   разрешения   на   установку   средства наружной рекламы

и информации  на  территории   Гурьевского   муниципального   округа

именуемый     в      дальнейшем        "Заявитель",      в      лице

___________________________________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации N _______ от __________,

выдано ____________________________________________________________,

прошу разрешить размещение средства наружной рекламы и информации на

территории Гурьевского муниципального округа:

1. Вид средства наружной рекламы ___________________________________

Место размещения, включая ориентиры и размещение ___________________

____________________________________________________________________

3. Размеры: высота _____________ ширина _______________

4. Количество рекламных экспозиций ______

5. Площадь каждой рекламной экспозиции _____________________________

6. Используемые материалы __________________________________________

7. Способ крепления ________________________________________________

8. Способ освещения (внутреннее, внешнее) ________

9. Изготовитель проекта ____________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует размещение средства наружной рекламы

информации в соответствии с поданным заявлением и выданным паспортом

рекламного места.

Юридический адрес и телефон заявителя ______________________________

Банковские реквизиты: р/сч _________________________________________

в _________________ к/сч __________________________ БИК ____________

____________ ИНН __________________________

Подпись заявителя _______________ "____" ________________ 20___ года

                        М.П.

Настоящим, даю согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись заявителя _______________ "____" ________________ 20___ года

Регистрационный номер заявления __________ от "___" _______ 20___ г.