Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
природных ресурсов
и экологии Новосибирской области
от 25 мая 2023 г. N 638-НПА

"УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
природных ресурсов
и экологии Новосибирской области
от 31.05.2022 N 583

Типовая форма
согласия субъекта персональных данных на передачу его персональных данных министерством природных ресурсов и экологии Новосибирской области третьим лицам

Я,

________________________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность:

паспорт серия _________ N _________, выдан "_____" ______________  __________________  г.

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

на основании ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие  уполномоченным  должностным  лицам

министерства природных ресурсов  и  экологии  Новосибирской  области,   расположенного по

адресу:  630099 г. Новосибирск.  Красный  проспект,  д. 25  (юридический  адрес:  633162,

Новосибирская  область,  р.п. Колывань.   ул. Ленина,   д. 79,   почтовый  адрес: 630007,

г. Новосибирск, Красный проспект, д. 18) на передачу ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

               (указать третьих лиц (или круг третьих лиц) (если известно)

моих персональных данных, а именно:

________________________________________________________________________________________,

                             (перечень персональных данных)

в целях _______________________________________.

     Министерство природных ресурсов и экологии  Новосибирской  области  имеет   право на

передачу моих персональных данных  третьим  лицам  с  использованием  машинных  носителей

информации, по каналам связи и (или)  в  виде  бумажных  документов  с   соблюдением мер,

обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Настоящее  согласие  дано  мною  добровольно  ____________________  и   действует до

______________________________.

Я, ______________________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. субъекта персональных данных),

оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством  составления  соответствующего

письменного документа, который может быть направлен мной в адрес  министерства  природных

ресурсов и экологии Новосибирской области по почте  заказным  письмом  с   уведомлением о

вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства природных  ресурсов  и

экологии Новосибирской области.

"_____" ____________ 20__ г.  ____________  ___________________________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)".