Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к настоящему Порядку

Заявка
на участие в отборе

_____________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

Изъявило желание участвовать в отборе на получение субсидии и просит рассмотреть возможность предоставления субсидии на компенсацию сверхнормативных расходов и выпадающих доходов

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование коммунальных услуг)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация организации:
	теплоснабжение	Да/Нет
	водоснабжение	Да/Нет
	водоотведение	Да/Нет
14	Размер субсидии, рублей
15	Руководитель
16	Главный бухгалтер
17	Контакты

Настоящим подтверждаю:
1. достоверность сведений и документов, представляемых в Управление ЖКХ; 2. отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет Томского района субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с муниципальными правовыми актами Томского района; 3. _____________________________________________________ (наименование организации) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а получатель субсидий - индивидуальный предприниматель - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя; 4. ранее субсидий из бюджета Томского района на основании иных муниципальных правовых актов Томского района на возмещение одних и тех же затрат на цели компенсацию сверхнормативных расходов и выпадающих доходов при оказании услуг в сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения на территории Томского района не получал(а); 5. _____________________________ не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов; 6. отсутствие фактов нецелевого использования бюджетных средств (предоставляемых в форме субсидии), полученных в трехлетний период, предшествующий дате подачи заявления для получения субсидии. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявки, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия. Даю согласие на осуществление Управлением ЖКХ и органами муниципального (государственного) финансового контроля Томского района проверок соблюдения получателем субсидий условий, целей и порядка предоставления субсидий. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на официальном сайте ГРБС информации об участие отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.
Приложение: на _____ л. в 1 экз. <**>
Перечень представляемых в Управление ЖКХ документов:
1. 2. 3. 4.
______________ 20__ г.
(наименование участника отбора с указанием должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
-------------------------------- <*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявки в Управлении ЖКХ (заполняется сотрудником Управления ЖКХ). <**> Заявка участника отбора не принимается сотрудником Управления ЖКХ без перечня прилагаемых к нему документов.