Письмо Департамента здравоохранения Брянской области от 19 апреля 2023 г. N 1-ДЗ-3037 Методические рекомендации "Алгоритм действий по преемственности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с травмами, сопровождающимися шоком", разработанные главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Ф. Багненко

Письмо Департамента здравоохранения Брянской области от 19 апреля 2023 г. N 1-ДЗ-3037

                                                           Главным врачам

                                                  медицинских организаций

                                                         Брянской области

Уважаемые коллеги!

Департамент здравоохранения Брянской области направляет для использования в работе Методические рекомендации "Алгоритм действий по преемственности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с травмами, сопровождающимися шоком", разработанные главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Ф. Багненко.

Приложение: файл в формате pdf на 30 л.

Заместитель директора

В. Щербакова

                                            Органы государственной власти

                                           субъектов Российской Федерации

                                                  в сфере охраны здоровья

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для руководства и использования в работе Методические рекомендации "Алгоритм действий по преемственности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с травмами, сопровождающимися шоком", разработанные главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Ф. Багненко.

Приложение: на 29 л. в 1 экз.

А.Н. Плутницкий

Алгоритм
действий по преемственности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с травмами, сопровождающимися шоком

Методические рекомендации

Авторы:

С.Ф. Багненко - главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, ректор ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России;

О.Н. Эргашев - профессор кафедры хирургии госпитальной N 2 ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России; профессор кафедры скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России;

И.П. Миннуллин - заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России;

A.Г. Мирошниченко - заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России;

B.М. Теплов - руководитель отдела скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России;

А.Е. Чикин - доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России;

А.И. Махновский - ассистент кафедры скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России;

Н.В. Разумный - доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России.

По данным ФКУ "Научный центр БДД МВД России" в 2020 году в Российской Федерации зарегистрировано более 145 тысяч дорожно-транспортных происшествий (далее - ДТП), в которых погибли 16152 человека, почти 190 тысяч участников дорожного движения получили ранения разной степени тяжести.

Для снижения смертности и улучшения исходов лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, целесообразно использовать современные технологии организации и оказания первой помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации и в стационарных условиях, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первая помощь пострадавшим должна оказываться на месте происшествия:

- лицами, обязанными оказывать первую помощь, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб;

- лицами, имеющими право оказывать первую помощь, в том числе водителями транспортных средств.

Основные мероприятия первой помощи:

- оценка обстановки и обеспечение безопасных условий для оказания первой помощи пострадавшему;

- определение наличия сознания и дыхания у пострадавшего;

- вызов скорой медицинской помощи и при необходимости других экстренных оперативных служб по телефонам "03", "103", "112", привлекая помощника или используя громкую связь на телефоне, а также дистанционное консультирование по вопросам оказания первой помощи медицинским работником оперативного отдела станции скорой медицинской помощи (центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф);

- придание пострадавшему устойчивого бокового положения при отсутствии сознания и сохраненном дыхании;

- проведение сердечно-легочной реанимации при отсутствии дыхания;

- остановка наружного кровотечения: выполнение прямого давления на рану с наложением давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута при неэффективности прямого давления на рану и давящей повязки;

- подробный осмотр пострадавшего для выявления признаков травм и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью: наложение повязок, проведение иммобилизации, фиксация шейного отдела позвоночника, термоизоляция, придание пострадавшему оптимального положения тела;

- контроль состояния пострадавшего до прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи и оказание ему психологической поддержки;

- передача пострадавшего выездной бригаде скорой медицинской помощи или работникам других экстренных оперативных служб, прибывшим на место ДТП.

Сведения о факте оказания первой помощи и выполненных мероприятиях первой помощи должны фиксироваться медицинскими работниками выездной бригады скорой медицинской помощи в карте вызова скорой медицинской помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации на месте ДТП оказывается пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, выездными бригадами скорой медицинской помощи. Наиболее оптимальным вариантом оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации является использование для этой цели специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

Объем скорой медицинской помощи вне медицинской организации пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком:

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеальной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии;

- коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия;

- оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов;

- проведение закрытого массажа сердца ручного и с помощью специальных медицинских изделий;

- электроимпульсная терапия (дефибрилляция);

- остановка наружного кровотечения с помощью механических средств и местных гемостатических средств;

- пункция и катетеризация периферических и наружной яремной вен, в том числе с использованием ультразвуковой навигации;

- проведение инфузионной терапии, в том числе с использованием инфузоматов;

- обезболивание;

- назначение ингибиторов фибринолиза при острой массивной кровопотере;

- пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе (не входит в перечень медицинских вмешательств, выполняемых фельдшером скорой медицинской помощи);

- наложение асептических повязок на раны;

- транспортная иммобилизация конечностей, позвоночника и таза при травмах;

- наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах таза;

- установка желудочного зонда для профилактики развития аспирационного синдрома;

- катетеризация мочевого пузыря с помощью мягкого катетера.

Прогностическая оценка тяжести травмы у пострадавшего при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации проводится для определения оптимального объема противошоковых мероприятий и дальнейшей маршрутизации. При принятии соответствующих решений медицинские работники выездных бригад скорой медицинской помощи дистанционно консультируются специалистами оперативного отдела станции скорой медицинской помощи (центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф).

Для прогностической оценки тяжести травм при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации в качестве основных критериев целесообразно использовать: шкалу ком Глазго (далее - ШКГ), частоту дыхания (далее - ЧДД), пульсоксиметрию (далее - ), систолическое артериальное давление (далее - САД) и индекс шока Альговера (таблица 1).

Таблица 1

Оценка
степени нарушений витальных функций у пациентов с травмой

Показатели	Критерии оценки степени нарушения витальной функций
	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне-тяжелое	Критическое
ШКГ, баллы	13 - 14	9 - 12	6 - 8	3 - 5
САД, мм.рт.ст. Индекс шока	90 - 100 < 0,9	70 - 89 0,9 - 1,3	< 70 1,4	0 -
ЧДД, в минуту , %	20 - 24 94	25 - 34 90 - 93	35 или < 10 < 90	агональное дыхание

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь пострадавших с травмами, сопровождающимся шоком, оказывается в медицинских организациях, в структуре которых сформированы травмоцентры.

Выездная бригада скорой медицинской помощи доставляет пострадавшего в ближайшую к месту ДТП медицинскую организацию, в составе которой сформирован травмоцентр II уровня или травмоцентр III уровня. В исключительных случаях пострадавшие с травмами, сопровождающимися шоком, могут быть доставлены в травмоцентр I уровня.

Важно подчеркнуть, что первоочередной задачей является медицинская эвакуация пострадавших с травмами, сопровождающимся шоком, в кратчайшие сроки сразу в травмоцентр II или III уровня (минуя травмоцентр I уровня) за исключением тех случаев, когда травмоцентр I уровня включен в схему маршрутизации пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в районах с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью.

Для эффективной работы предлагаемой схемы организации оказания экстренной медицинской помощи при травмах, сопровождающихся шоком, должны быть реализованы следующие мероприятия:

1. Создание в субъекте Российской Федерации единого информационного пространства, где будут накапливаться и систематизироваться данные обо всех вызовах скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Службы скорой медицинской помощи и медицины катастроф должны иметь возможность немедленно получать необходимый объем данных о каждом больном или пострадавшем в любой части субъекта Российской Федерации. Первым шагом в реализации данного мероприятия является объединение станций (отделений) скорой медицинской помощи и территориального центра медицины катастроф в субъекте Российской Федерации в одно юридическое лицо - "центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф" с одновременным созданием на его базе единой центральной диспетчерской службы скорой медицинской помощи, куда стекается вся необходимая информация о вызовах скорой медицинской помощи в режиме реального времени. Такая централизация позволяет обеспечить правильное и своевременное принятие решения о направлении медицинской эвакуации больного или пострадавшего.

2. Осуществление на догоспитальном этапе медицинской сортировки выездной бригадой скорой медицинской помощи с определением места, куда необходимо осуществить медицинскую эвакуацию. В результате выполнения этой медицинской сортировки пострадавшие должны быть эвакуированы в травмоцентр II или III уровня. В случае невозможности медицинской эвакуации в медицинскую организацию, в составе которой сформирован травмоцентр II или III уровня, и доставки пациента в иную медицинскую организацию информация о состоянии такого пациента должна в режиме реального времени отслеживаться "центром скорой медицинской помощи и медицины катастроф", а вопрос о его переводе в травмоцентр II или III уровня должен быть решен в кратчайшее время с использованием всех сил и средств службы скорой медицинской помощи.

3. Обеспечение экстерриториальности маршрутизации пациентов. Медицинская эвакуация должна осуществляться в стационар, где объем медицинской помощи будет носить исчерпывающий характер, максимально избегая многоэтапной помощи с межбольничными переводами. Медицинская эвакуация не должна быть привязана ни к району, ни даже к самому субъекту Российской Федерации. Медицинская эвакуация должна быть выполнена в травмоцентр II или III уровня, находящийся в соседнем субъекте Российской Федерации, в том случае, если данная медицинская эвакуация будет осуществлена в более короткие сроки.

4. Создание в медицинских организация, в составе которых сформированы травмоцентры II и III уровня, стационарных отделений скорой медицинской помощи (далее - СтОСМП), позволяющих организовать оказание скорой медицинской помощи в стационарных условиях пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком. При организации СтОСМП необходимо реализовывать принципы зонирования и подходы к лечебно-диагностическому процессу, подробно изложенные в приказе Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". Деятельность медицинского персонала СтОСМП имеет ряд особенностей, к которым можно отнести мультидисциплинарность, многозадачность, автономность. При этом медицинские сестры и врачи скорой медицинской помощи, работающие в СтОСМП, должны обладать определенными знаниями и умениями по оказанию скорой медицинской помощи в стационарных условиях указанным пострадавшим.

Травмоцентр III уровня

Травмоцентр III уровня - это объединенные на функциональной основе структурные подразделения медицинской организации, обеспечивающие организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями.

Травмоцентр III уровня может быть сформирован в составе республиканской (краевой, областной, окружной) больницы, больницы скорой медицинской помощи или другой крупной многопрофильной больницы.

В травмоцентре III уровня выделяют следующие структурные подразделения:

- стационарное отделение скорой медицинской помощи;

- операционное отделение для противошоковых мероприятий;

- отделение реанимации и интенсивной терапии;

- отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии;

- отделение (кабинет) функциональной диагностики;

- отделение (кабинет) ультразвуковой диагностики;

- отделение клинической лабораторной диагностики;

- отделение (кабинет) переливания крови;

- хирургическое отделение;

- травматологическое отделение;

- отделение сочетанной травмы;

- отделение (кабинет) эндоскопии;

- отделение (койки) сосудистой хирургии;

- нейрохирургическое отделение.

Руководителем травмоцентра III уровня может быть назначен врач-специалист по специальности: либо "хирургия", либо "травматология-ортопедия", либо "анестезиология-реаниматология", имеющий стаж работы по одной из указанных специальностей не менее 5 лет, а также прошедший повышении квалификации по вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Для полноценной работы травмоцентра III уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование операционного отделения для противошоковых мероприятий и наличие ответственного дежурного врача-специалиста (врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда) по приему пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, а также выделенного дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезистов. Кроме того, для оказания экстренной медицинской помощи таким пострадавшим должны осуществлять круглосуточное дежурство врачи-специалисты разного профиля, в том числе врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-уролог, врач-терапевт, врач-акушер-гинеколог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-хирург, владеющий эндовидеохирургическими технологиями, врач-рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики.

В травмоцентре III уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

Для полноценного функционирования травмоцентра III уровня необходимо определить его зону ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

В травмоцентр III уровня госпитализируются пострадавшие при ДТП с травмами, сопровождающимися шоком, любой тяжести и локализации, доставленные с места ДТП, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров I и II уровней, в том числе переводимые для этапного хирургического лечения последствий травм, полученных при ДТП.

Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим травмоцентр III уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям по вопросам лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в том числе по вопросам внедрения в клиническую практику новых лечебно-диагностических технологий.

Травмоцентр III уровня участвует в организации системы статистического учета, ведет отчетность по травмам, сопровождающимся шоком, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.

Травмоцентр II уровня

Травмоцентр II уровня - это объединенные на функциональной основе структурные подразделения центральной районной больницы, городской многопрофильной больницы или больницы скорой медицинской помощи, обеспечивающие оказание экстренной медицинской помощи в стационарных условиях пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Одним из основных условий функционирования травмоцентра II уровня является определение его зоны ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

Необходимое количество травмоцентров II уровня составляет один травмоцентр II уровня на не менее чем 150 тыс. человек населения, проживающего в зоне его ответственности.

Обязательными, функционирующими круглосуточно, структурными подразделениями медицинской организации, в составе которой сформирован травмоцентр II уровня, являются:

стационарное отделение скорой медицинской помощи либо приемное отделение;

операционное отделение для противошоковых мероприятий либо противошоковая палата;

отделение реанимации и интенсивной терапии;

отделение лучевой диагностики, обеспечивающее ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, в т.ч. компьютерную томографию; отделение (кабинет) переливания крови; клинико-диагностическая лаборатория; хирургическое отделение; травматологическое отделение.

Для полноценной работы травмоцентра II уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование операционного отделения для противошоковых мероприятий либо противошоковой палаты и наличие ответственного дежурного врача-специалиста (врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда), по приему пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, а также врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-рентгенолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезистов.

Наряду с этим необходимо также следует предусмотреть возможность привлечения в травмоцентр II уровня в течение 1-2 часов с момента поступления пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, врача-нейрохирурга, а также при необходимости других врачей-специалистов "узкого" профиля, в частности врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-торакального хирурга, врача-оториноларинголога.

Кроме того, необходимо обеспечить круглосуточную доступность выполнения в травмоцентре II уровня рентгенографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндовидеохирургических операций и эндоскопии.

В травмоцентре II уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

В травмоцентр II уровня госпитализируются пострадавшие, доставленные с места ДТП, с травмами любой тяжести, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров I уровня.

В травмоцентре II уровня должна быть оказана экстренная медицинская помощь в стационарных условиях пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, любой тяжести и локализации. Однако спектр этой помощи ограничивается отсутствием в этих стационарах ряда отделений, осуществляющих оказание специализированной медицинской помощи. Поэтому целесообразно считать, что экстренная медицинская помощь в полном объеме всем пострадавшим в травмоцентре II уровня может быть оказана только в остром периоде травматической болезни.

Важно подчеркнуть, что из всех пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, поступивших в стационар, где сформирован травмоцентр II уровня, около 15% пострадавших имеют тяжелые, прежде всего, гнойные осложнения в позднем периоде травматической болезни. Эта категория больных, а также пострадавшие с повреждениями относительно редкой локализации (орган зрения, мочевыводящие пути, ЛОР-органы, лицевой скелет, трахея и т.д.), будут нуждаться в лечении в условиях отделений, осуществляющих оказание специализированной медицинской помощи, находящихся в медицинской организации, в составе которой сформирован травмоцентр III уровня. В этой связи целесообразно организовать круглосуточную связь с травмоцентром III уровня для обеспечения консультативной помощи по лечению пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

Следует отметить, что оптимальным вариантом организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, является их медицинская эвакуация с места ДТП в крупную многопрофильную больницу, в составе которой сформирован травмоцентр III уровня, которая обладает полным набором диагностических и лечебных технологий. Однако в связи с невозможностью медицинской эвакуации с места ДТП сразу в травмоцентр III уровня всех пострадавших целесообразным является выделение среди доставленных в травмоцентр II уровня тех групп пострадавших, которым необходим перевод в травмоцентр III уровня в кратчайшие сроки для спасения их жизни и здоровья. К указанным группам следует отнести:

- группу пострадавших, которые в силу характера травмы нуждаются в лечении с привлечением врачей-специалистов "узких" профилей;

- группу пострадавших, у которых прогнозируются септические осложнения и которым предстоит длительное лечение с этапными оперативными вмешательствами.

Таким образом, переводу из травмоцентра II уровня в травмоцентр III уровня в кратчайшие сроки с момента поступления в травмоцентр II уровня подлежат:

- Все пострадавшие с травмами, сопровождавшимися развитием травматического шока III степени, имеющие сомнительный или отрицательный прогноз по шкале Ю.Н. Цибина (более 24 часов или прогноз с отрицательным значением). Как правило, у всех пациентов этой группы в позднем периоде травматической болезни развиваются гнойно-септические осложнения. Лечение таких пострадавших длительное, сопряжено со значительными ресурсозатратами, требует привлечения большого количества лечебных и диагностических технологий, доступных только в травмоцентре III уровня.

- Пострадавшие, у которых имеется острая массивная кровопотеря (более 2500 мл) в сочетании с источниками, так называемой, скрытой кровопотери (переломы длинных трубчатых костей, таза). Эти пациенты нуждаются в переводе в связи с высоким риском развития гнойных осложнений.

- Пострадавшие, имеющие тяжелую черепно-мозговую травму, независимо от степени шока (исключение составляют пациенты с признаками нарастания отека и дислокации головного мозга, медицинская эвакуация которых возможна после устранения данных состояний).

- Пострадавшие с черепно-лицевой травмой, требующей выполнения отсроченных операций.

- Пострадавшие, нуждающиеся в последующем остеосинтезе более двух сегментов.

- Пострадавшие с осложненными переломами позвоночника, с синдромом нарушения проводимости спинного мозга, ушибами спинного мозга, которые сопровождаются неврологическим дефицитом.

- Пострадавшие с множественными двухсторонними переломами ребер с формированием реберного клапана.

- Пострадавшие с ранними критериями развития сепсиса: повышение уровня прокальцитонина в сыворотке более 2 нг/мл является безусловным признаком развития сепсиса и должно быть показанием к переводу в травмоцентр III уровня.

Целью перевода в травмоцентр III уровня является оказание пострадавшему медицинской помощи, соответствующей тяжести и характеру его повреждений, а также уровню развития современных медицинских технологий. Кроме того, сама медицинская эвакуация должна быть максимально безопасной и не должна ухудшить общее состояние пациента.

Существует два основных аспекта обеспечения безопасности медицинской эвакуации:

1. Соблюдение общих правил транспортировки больных. "Тяжелые" пострадавшие должны переводиться из стационара в стационар только в условиях реанимобиля в сопровождении выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. В условиях реанимобиля возможна транспортировка пострадавших с нарушением витальных функций. Кроме этого, сама транспортировка, перекладывание пострадавшего могут значительно ухудшить общее состояние. Поэтому необходимо предусмотреть возможность протезирования витальных функций во время движения. Такой путь зачастую бывает единственным, если пострадавший нуждается в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая может быть оказана только в травмоцентре III уровня.

2. Правильный выбор момента для перевода пострадавшего. Всех пострадавших, которые подлежат переводу условно можно разделить на 4 группы:

- Пострадавшие в ДТП без нарушения витальных функций, нуждающиеся в лечении с привлечением врачей-специалистов "узких" профилей, которое может быть оказано только в травмоцентре III уровня. Перевод пациентов этой группы должен быть осуществлен максимально быстро, но только после полноценной и всеобъемлющей диагностики, целью которой является исключение признаков повреждений внутренних органов и тяжелой черепно-мозговой травмы.

- Пострадавшие с тяжелой травмой, которая сопровождается либо тяжелой кровопотерей, либо травматическим шоком III степени, имеющие сомнительный или отрицательный прогноз течения острого периода травматической болезни.

Пациенты этой группы нуждаются в переводе в реанимационное отделение травмоцентра III уровня. Возможность транспортировки таких больных определяет, прежде всего, состояние центральной гемодинамики. В травмоцентре II уровня пострадавший должен быть выведен из шока, иными словами у него должны быть стабилизированы гемодинамические показатели. Выведение из шока тяжелого пострадавшего, а соответственно стабилизация гемодинамики, невозможно без выполнения комплекса хирургических мероприятий экстренного порядка. Эти мероприятия включают обеспечение дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, стабилизацию диафизарных переломов длинных трубчатых костей и костей таза при нарушении целостности тазового кольца, а также устранение сдавления головного мозга. После выведения из шока, в раннем постшоковом периоде пострадавший должен быть переведен в травмоцентр III уровня.

- Пациенты нейрохирургического профиля. Пострадавшие с сотрясением, ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести могут быть оставлены на месте в травмоцентре II уровня. Все пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени подлежат переводу в травмоцентр III уровня. Сроки перевода нейрохирургических больных должны быть максимально ранними, особенно, если пациент имеет тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму. Устранение компрессии головного мозга должно выполняться на месте врачом-нейрохирургом, после чего индивидуально решается вопрос перевода в травмоцентр III уровня. Противопоказаниями к транспортировке являются нестабильность гемодинамики и признаки нарастания отека и дислокации головного мозга. Также подлежат переводу в травмоцентр III уровня пострадавшие со спинальной травмой и с травмами периферической нервной системы.

- Пациенты с тяжелыми гнойными осложнениями травматической болезни или сепсисом. Условием перевода таких пациентов является стабильность гемодинамики. Своевременная диагностика и правильная трактовка анализов, как правило, позволяет заподозрить развитие гнойно-септических осложнений еще до их клинических проявлений. И именно этот период является в большинстве случаев оптимальным с точки зрения перевода.

В каждом случае возможность выполнения медицинской эвакуации в травмоцентр III уровня решается совместно со специалистами травмоцентра III уровня и со специалистами медицинской организации, которая будет выполнять данную медицинскую эвакуацию. При этом целесообразно, чтобы руководитель травмоцентра II уровня координировал данную медицинскую эвакуацию.

Травмоцентр I уровня

Травмоцентр I уровня формируется в медицинской организации, в частности, в центральной районной больнице, имеющей в своем составе реанимационные койки, хирургические койки и/или койки скорой медицинской помощи. Медицинская эвакуация в травмоцентр I уровня пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, должна осуществляться в исключительных случаях, к которым относятся:

- невозможность медицинской эвакуации пациента сразу в травмоцентр II или III уровня в силу объективных причин, в частности, обусловленных климатическими и географическими факторами;

- терминальное состояние пациента, препятствующее его медицинской эвакуации сразу в травмоцентр II или III уровня.

Для полноценного функционирования травмоцентра I уровня также необходимо определить его зону ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

Медицинская эвакуация пострадавших в травмоцентр I уровня, безусловно, серьезно отличается в разных районах субъектов Российской Федерации. С этой точки зрения следует рассматривать раздельно стационары, расположенные в районах с низкой и высокой плотностью населения.

В районах с низкой плотностью населения пострадавшие с травмами, сопровождающимися шоком, могут быть госпитализированы в травмоцентр I уровня при удаленности травмоцентра II или III уровня свыше 100 километров от травмоцентра I уровня. В данном случае в субъекте Российской Федерации должна быть организована медицинская эвакуация пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, из травмоцентров I уровня в травмоцентр II или III уровня в кратчайшие сроки с момента их поступления в травмоцентр I уровня. В случае дефицита необходимых врачей-специалистов в травмоцентрах I уровня целесообразно рассмотреть вопрос об их прикомандировании в травмоцентр I уровня из других медицинских организаций, в том числе в рамках работы "вахтовым" методом.

В районах с высокой плотностью населения показаниями для госпитализации в травмоцентр I уровня будут только ситуации, требующие хирургического вмешательства, без которого реанимационные мероприятия обречены на неудачу в течение ближайших 10-20 минут. Такими повреждениями являются обширные разрушения грудной или брюшной стенки, кровотечения из синусов головного мозга, кровотечения из магистральных сосудов.

Для полноценного функционирования травмоцентра I уровня необходимо наличие дежурных специалистов - врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, операционной медицинской сестры и медицинской сестры-анестезиста.

Также в травмоцентре I уровня должна быть организована система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, и круглосуточная связь с травмоцентром III уровня для обеспечения консультативной помощи.

Оснащение стационара, в котором сформирован травмоцентр I уровня, должно обеспечивать оказание экстренной медицинской помощи, в том числе сердечно-легочная реанимация, временная остановка наружного кровотечения, обезболивание, инфузионная терапия травматического шока, транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, лечебная иммобилизация несложных переломов костей кисти, предплечья, лодыжек, выполнение несложных хирургических обработок ран мягких тканей, выполнение экстренной профилактики столбняка. Организация медицинской эвакуации пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, из травмоцентра I уровня в травмоцентр II или III уровня должна быть осуществлена в кратчайшие сроки с момента его поступления в травмоцентр I уровня.

Следует обратить внимание, что деятельность травмоцентров I уровня должна находиться под особым контролем руководства органов государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, а также руководителя травмоцентра III уровня и службы скорой медицинской помощи.

Пострадавшие должны переводиться из травмоцентра I уровня выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. При переводе из травмоцентра I уровня особое значение приобретает протезирование витальных функций пострадавшего. В отличие от травмоцентра II уровня выбор момента для перевода пострадавшего несколько иной. Единственно правильным решением для тяжелых пострадавших является срочный перевод после осуществления хирургического гемостаза и стабилизации переломов длинных трубчатых костей (при наличии врача-травматолога-ортопеда - внеочаговый остеосинтез, при его отсутствии - гипсовыми повязками). Перевод осуществляется на фоне продолжения противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, в том числе в условиях а-адреномиметической поддержки. Противопоказанием к переводу может быть только агональное состояние пациента.

Время транспортировки пострадавшего реанимобилем не должно превышать 3 часов. В случае предполагаемой более длительной транспортировки следует либо доукомплектовать реанимобиль дополнительными баллонами с кислородом, либо рассматривать альтернативные пути эвакуации, в частности с помощью воздушных судов. Все переводы из травмоцентра I уровня должны осуществляться при непосредственном участии и руководстве как специалистов травмоцентра III уровня, так и специалистов медицинской организации, которая будет выполнять медицинскую эвакуацию.

Алгоритм
для обоснования хирургической и эвакуационной тактики у пациентов с травмами, сопровождающимися шоком, в травмоцентрах I и II уровня

При благоприятном и сомнительном прогнозе течения травматической болезни пациентов с травмами, сопровождающимися шоком, целесообразно переводить из травмоцентров I и II уровня в травмоцентры III уровня после выполнения экстренных хирургических операций, направленных на:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- устранение пневмоторакса и (или) гемоторакса;

- временную или окончательную остановку наружного и (или) внутреннего кровотечения;

- иммобилизацию нестабильных переломов таза и длинных трубчатых костей;

- устранение сдавления головного мозга при угрозе развития дислокации и вклинения ствола.

Критерии транспортабельности пациентов:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- устранение пневмоторакса и (или) гемоторакса;

- устранение тампонады сердца;

- временная или окончательная остановка наружного и (или) внутреннего кровотечения;

- иммобилизация нестабильных переломов таза и длинных трубчатых костей;

- стабилизация гемодинамики и восполнение острой массивной кровопотери.

Критерии нетранспортабельности пациентов: нестабильная гемодинамика с высокими дозами вазопрессорных и инотропных препаратов (более 15 мкг/кг в минуту), "жесткие" параметры ИВЛ (/ < 100; PEEP 15 см. вод. ст.).

Рисунок 1 - Алгоритм для обоснования хирургической и эвакуационной тактики у пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в травмоцентрах I уровня.

Решение о необходимости медицинской эвакуации пациента с тяжелой травмой из травмоцентра I и II уровня в травмоцентр III уровня должно быть принято не позднее двух часов с момента его поступления. Медицинская эвакуация должна быть осуществлена не позднее 6 часов с момента принятия решения; в труднодоступном районе - не позднее 24 часов с момента принятия решения.

Заключение

В методических рекомендациях рассмотрены основные направления организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, полученными вследствие ДТП. Основные варианты взаимодействия скорой медицинской помощи и травмоцентров различного уровня, направленные на улучшение качества оказания экстренной медицинской помощи и снижение летальности, условно можно отразить в виде схем на рисунках 2 - 6.

Основными принципами функционирования системы травмоцентров являются:

1. Обеспечения медицинской эвакуации пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, полученными в результате ДТП, в травмоцентр II или III уровня.

2. Концентрация наиболее тяжелых пострадавших в травмоцентре III уровня.

3. Медицинская эвакуация пострадавших в травмоцентры согласно зонам их ответственности.

4. Медицинская эвакуация пострадавших в травмоцентры I уровня должна рассматриваться как вынужденная мера в силу характера полученной травмы или отдаленности места ДТП от травмоцентра более высокого уровня.

5. В травмоцентре II уровня пострадавший должен быть выведен из травматического шока. С этой целью ему проводится весь комплекс диагностических и противошоковых мероприятий, включающий обеспечение дыхания, инфузионно-трансфузионную терапию, выполнение экстренных оперативных вмешательств на внутренних органах. Переводу в травмоцентр III уровня подлежат пострадавшие с травмами, сопровождающимися шоком 3 степени, с высоким риском развития инфекционных осложнений, с тяжелой черепно-мозговой травмой, острой массивной кровопотерей, двухсторонней травмой груди с дыхательной недостаточностью, а также пациенты, нуждающиеся в специализированной медицинской помощи с привлечение врачей-специалистов "узких" профилей.

6. В случае поступления пострадавшего в травмоцентр I уровня ему должны быть обеспечены оказание реанимационной помощи и выполнение оперативных пособий по экстренным показаниям с последующим переводом в травмоцентр III уровня.

7. Перевод пострадавших в травмоцентр III уровня должен быть ранним и осуществляться силами выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. При этом из травмоцентра II уровня перевод осуществляется в раннем постшоковом периоде, а из травмоцентра I уровня - после оказания реанимационной помощи, выполнения хирургического гемостаза и обеспечения фиксации переломов длинных трубчатых костей. Во время медицинской эвакуации должна продолжаться интенсивная терапия травматического шока.

Рисунок 2 - Схема направлений медицинской эвакуации пострадавших с места ДТП

Рисунок 3 - Схема направлений медицинской эвакуации пострадавших, нуждающихся в операции в течение 10-20 минут (обширное разрушение грудной или брюшной стенки, кровотечение из синусов головного мозга, профузное наружное кровотечение), с места ДТП

Рисунок 4 - Алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения в случае транспортировки пострадавших в сельскую участковую больницу попутным транспортом

Рисунок 5 - Алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения в случае транспортировки пострадавших в травмоцентр I уровня попутным транспортом

Рисунок 6 - Алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения в случае транспортировки пострадавших в травмоцентр II уровня или травмоцентр III уровня попутным транспортом