Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги по похоронному делу

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое возмещение затрат
организациям, осуществляющим оказание
ритуальных услуг на территориях
населенных пунктов, входящих в
состав муниципального округа
Шурышкарский район

                               __________________________________________

                                    (руководителю специализированной

                                              организации)

                               __________________________________________

                                                 (ФИО)

                               заявитель ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                               проживающий (щая) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                               паспорт __________________________________

                               выдан ____________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               телефон __________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  на  безвозмездной  основе услуги по похоронному

делу в соответствии с гарантированным перечнем услуг по погребению.

     Социальное пособие на погребение не получал (а).

Умерший (шая) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживавший (шая) по адресу:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Услуги по транспортировке тела умершего требуются / не требуются

_________________________________________________________________________

              (нужное подчеркнуть, указать транспортировку)

Дата заполнения _____________ Подпись _______________