Приложение N 5. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения
об установлении сервитута
в отношении земельного участка
находящегося в муниципальной
собственности не территории
муниципального образования -
Морозово-Борковское сельское поселение
Сапожковского, на территории
муниципального района
Рязанской области

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

"Заключение соглашения об установлении сервитута

в отношении земельного участка, находящегося

в муниципальной собственности"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о заключении соглашения об установлении сервитута

Администрация муниципального образования Морозово-Борковское сельское поселение Сапожковского муниципального района Рязанской области
Сведения о Заявителе
Заявитель обратился лично?	Заявитель обратился лично Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Сведения о представителе
Кто представляет интересы Заявителя?			Физическое лицо Индивидуальный предприниматель Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?			Обратился руководитель Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридического лица
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель Физическое лицо
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Вариант предоставления услуги
Выберете цель публичного сервитута		Размещение линейных объектов и иных сооружений Проведение изыскательских работ Недропользование Проход (проезд) через соседний участок, строительство, реконструкция, эксплуатация линейных объектов Иные цели
Сервитут устанавливается		На земельный участок На часть земельного участка
Для установления сервитута на земельном участке
Предоставить сведения о земельном участке: кадастровый (условный) номер, адрес или описание местоположения земельного участка
Для установления сервитута на часть земельного участка
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?		Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о земельном участке: кадастровый номер земельного участка; адрес или описание местоположения земельного участка; площадь (в случае, если часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о земельном участке: кадастровый номер земельного участка; адрес или описание местоположения земельного участка; площадь (в случае, если часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории		Приложить документ
Срок установления сервитута
Подпись:				Дата
				" " 20 г.
(подпись) (инициалы, фамилия)